Первинне безпліддя

Первинне безпліддя – нездатність жінки до зачаття від початку репродуктивного періоду. Критеріями первинної безплідності є безуспішні спроби завагітніти протягом року регулярного статевого життя зі здоровим партнером без використання контрацепції. Для виявлення причин первинної безплідності проводиться повне гінекологічне обстеження (огляд, функціональні тести, УЗД, аналізи на інфекції та гормони, УЗГСС та ГСГ, гістероскопія, лапароскопія). Лікування – медикаментозне чи хірургічне усунення факторів первинної безплідності; за неможливості природного зачаття – використання ЕКО чи послуг сурогатного материнства.

Первинне безпліддя – неможливість настання вагітності, пов’язана з вродженою чи перенесеною на початок статевого життя патологією жіночого організму. Слід диференціювати поняття «безпліддя» та «бездітність»: у першому випадку йдеться про повну інфертильність (відсутність вагітностей у будь-якій формі – маткової та позаматкової), у другому – про нездатність жінки виносити вагітність та завершити її народженням життєздатного плоду (до цієї категорії відносять випадки ектопічної вагітності, мимовільних викиднів, мертвонародження та ін.). За даними дослідників на 2010 рік, у світі на первинне безпліддя страждає 1,5% жінок віком від 20 до 44 років, а в Росії – 1,9% жінок цього ж вікового діапазону. Вважається, що первинні порушення дітородної функції у жінок трапляються в 1,5-2 рази частіше, ніж вторинні.

У гінекології первинне безпліддя поділяється на вроджене та набуте, тимчасове та постійно, абсолютне та відносне. Вроджена безплідність зумовлена ​​патологією, яка є у жінки з моменту народження (ендокринними порушеннями, вадами розвитку геніталій), набута – пов’язана із захворюваннями, перенесеними вже після народження, але до початку статевого життя (спроб завагітніти). Тимчасове безпліддя є тимчасовим станом (наприклад, ранній пубертатний період у дівчат, лактаційна аменорея або ановуляція) і не вимагає спеціального медичного втручання, постійне – обумовлено причинами, які самостійно не можуть вирішитись.

Під абсолютним безпліддям розуміють повне виключення можливості зачаття, зумовлене незворотними патологічними змінами статевого апарату; під відносним – неможливість вагітності через причини, які можна усунути. Втім, критерії абсолютної та відносної первинної безплідності можуть змінюватися в міру розвитку репродуктології. Так, поява ЕКЗ зробило потенційно можливим настання вагітності у жінок з відсутністю маткових труб, а експериментальні операції з пересадки матки – народження дітей у жінок з відсутністю даного органу – тобто у тих пацієнток, які ще кілька років тому вважалися абсолютно інфертильними.

Окрім жіночої безплідності, первинна безплідність зустрічається і у чоловіків: як правило, вона обумовлена ​​нефертильною спермою або аномаліями репродуктивної системи, що перешкоджають нормальній еякуляції (наприклад, порушення прохідності насіннєвих шляхів). У поодиноких випадках фактори інфертильності визначаються в подружжя (статевих партнерів) – така форма патології розцінюється як комбінована безплідність.

Можливими причинами первинної безплідності можуть бути нейроендокринні порушення, аномалії розвитку статевого апарату, ускладнення захворювань репродуктивних органів, перенесених до початку статевого життя або активних спроб завагітніти. В основі первинної безплідності можуть лежати маткові, ендокринні, трубні, імунологічні фактори.

Ендокринна дисфункція виявляється у 60-80% жінок, які страждають на первинну безплідність. Це може бути розлад овуляції, спричинений стресами, розумовою та фізичною перевтомою, аліментарною дистрофією (в т. ч. анорексією), синдромом полікістозних яєчників, гіпотиреозом, адреногенітальним синдромом, ожирінням. Безконтрольне використання КОК, а також засобів екстреної контрацепції (наприклад, постінора) також може спричинити порушення регуляції менструального циклу. Рідше факторами первинної безплідності виступає генітальний інфантилізм, спричинений пухлинним чи запальним ураженням гіпоталамо-гіпофізарної області, травмами голови; різні форми дисгенезії гонад (синдром Свайєра, синдром Шерешевського-Тернера), обумовлені хромосомними аномаліями та ін.

До вроджених причин первинної безплідності відносяться анатомічні вади органів малого тазу: наприклад, відсутність матки (в т. ч. синдром Рокитанського-Кюстнера), яєчників та фалопієвих труб; гіперретрофлексія та гіперантефлексія матки. Такі аномалії, як гінатрезія, атрезія гімена, атрезія піхви та матки зазвичай виявляються в період пубертату у зв’язку з неможливістю відтоку менструальної крові та розвитком гематокольпосу, гематометри, гематосальпінксу. Подібні дефекти будови геніталій виникають на ранньому етапі ембріонального розвитку (до 12 тижнів вагітності) і можуть бути пов’язані з токсикозами, вірусними інфекціями, ендокринними порушеннями, професійними та побутовими інтоксикаціями матері.

Однак навіть при нормально сформованому статевому апараті до первинного безпліддя надалі можуть призвести перенесені в дитячому віці загальні інфекції (дифтерія, скарлатина), а пізніше – ЗПСШ, генітальний туберкульоз, неспецифічні запалення (аднексит, сальпінгіт, ендометрит, пельвіопери). перебігу цих захворювань може ставати непрохідність маткових труб, що створює перешкоди наступу вагітності. Перенесені інфекції чи інтоксикації можуть викликати ураження фолікулярного апарату яєчників, наслідком чого стає зниження гормональної функції залоз, овуляторні порушення. Первинна імунологічна безплідність пов’язана з антигенними властивостями яйцеклітини і сперми і імунною реакцією проти цих антигенів, що виникає.

Основним клінічним проявом первинного безпліддя у жінок є відсутність вагітностей протягом року і більше від початку статевого життя, якщо статевий партнер-чоловік здоровий, і при цьому пара не використовує жодних засобів та методів запобігання. Найчастіше у пацієнток відзначається аменорея, нерегулярний менструальний цикл, гіпоменструальний синдром, альгоменорея. Інші симптоми відповідають основному захворюванню.

Так, при генітальному інфантилізмі спостерігається відсутність або слабка вираженість оволосіння на лобку і пахвових западинах, гіпоплазія молочних залоз, відсутність менархе у віці 15-16 років. При гінекологічному обстеженні виявляється недорозвинення зовнішніх і внутрішніх геніталій: великі статеві губи не прикривають малі, коротке і вузьке піхву, тіло матки невелике циліндричної форми, шийка – довга конічної форми.

У разі агенезії матки та піхви вторинні статеві ознаки виражені достатньою мірою, зовнішні статеві органи сформовані нормально. Зазначається первинна аменорея. Статеві контакти через недорозвинення піхви різко болючі або неможливі. Більш ніж у третини таких пацієнток діагностуються аномалії сечовивідної системи: аплазія/дистопія нирки, подвоєння сечоводів, підковоподібна нирка.

Деякі порушення менструальної функції (наприклад, ановуляторні менструальні цикли) не супроводжуються ніякими зовнішніми ознаками: менструації наступають у очікуваний термін, протікають із звичайною тривалістю та помірною крововтратою. І тут єдиним симптомом первинного безпліддя стає нездатність жінки до зачаття. Психологічний аспект первинного безпліддя будь-якого генезу пов’язаний із незадоволеністю через нереалізований материнський потенціал, що супроводжується розвитком неврозів, депресії, заниженої самооцінки, зниженням соціальної активності. За статистикою, бездітні шлюби розпадаються частіше за тих, у яких народжені діти.

Пацієнток, які звернулися зі скаргами на відсутність вагітностей, обстежують за розширеною схемою. При першому візиті до гінеколога уточнюються клініко-анамнестичні дані та проводиться огляд. З’ясовується загальний та гінекологічний анамнез, характер менструальної функції, як довго відзначаються безрезультатні спроби зачаття. Об’єктивне обстеження включає визначення зростання, ваги, ІМТ; оцінку оволосіння та стану молочних залоз; проведення ректального чи бімануального дослідження. Вже на цьому етапі можуть бути запідозрені або виявлені статевий інфантилізм, аномалії будови геніталій.

Другий етап обстеження жінок із первинним безпліддям проводиться за допомогою лабораторних та інструментальних методик. Тести функціональної діагностики (кольпоцитологія, дослідження слизу шийки, аналіз графіка базальної температури) допомагають оцінити характер менструального циклу. Крім цього, для дослідження функціонального стану репродуктивної системи доцільно обстежити гормональний статус, найважливішими показниками якого служать рівні пролактину, гонадотропінів (ФСГ та ЛГ), естрадіолу, тестостерону, кортизолу, тиреоїдних гормонів (ТТГ, Т3, Т4) та ін. мазок на флору, за показаннями провести бактеріологічне дослідження відокремлюваного зі статевих шляхів, ПЛР та ІФА.

Інформативність УЗД органів малого тазу складно переоцінити у діагностиці пороків будови, післязапальних змін, об’ємних утворень матки та яєчників. Фолікулометрія використовується для відстеження фолікулогенезу та овуляції. У діагностиці первинного маткового та трубного безпліддя неоціненна роль УЗГСС та гістеросальпінгографії. Ендовідеохірургічне дослідження (лапароскопія) зазвичай проводиться на заключному етапі діагностики.

Для встановлення причин безплідності може знадобитися виконання УЗД щитовидної залози, Rg турецького сідла, огляд очного дна, визначення полів зору, консультація ендокринолога, офтальмолога, генетика. З метою виключення чоловічого фактора первинної безплідності рекомендується одночасне обстеження статевого партнера (спермограма, УЗД органів мошонки, оцінка андрогенного статусу). Посткоїтальний тест дозволяє припустити імунологічний характер первинної безплідності.

Можливість та ефективність лікування первинної безплідності визначається низкою факторів: виявленою основною та супутньою патологією, потенційною усувністю причини, можливістю використання допоміжних репродуктивних технологій. Слід врахувати, що у ряді випадків (наприклад, за відсутності яєчників та матки) народження власної дитини стає неможливим, тому жінці рекомендують вдатися до послуг сурогатного материнства з використанням донорських ооцитів або до усиновлення.

Лікування первинного ендокринного безпліддя залежить від характеру порушення. Пацієнткам із ожирінням призначається дієтична корекція, дозоване фізичне навантаження, медикаментозне лікування. Первинне безпліддя, пов’язане з генітальним інфантилізмом, вимагає призначення циклічної гормонотерапії естрогенами та гестагенами, вітамінотерапії, фізіотерапії (електрофорезу на ЗМТ, гінекологічного масажу, бальнеопроцедур). При ановуляції, спричиненій гіперпролактинемією, призначають прийом препаратів бромкриптину і т.д. При полікістозних змінах яєчників вдаються до їх клиноподібної резекції або каутеризації. Якщо після вжитих заходів вагітність не настає, може бути застосована медикаментозна стимуляція овуляції за загальноприйнятими протоколами.

Лікування трубної безплідності може бути консервативним та хірургічним. У першому етапі застосовується фізіотерапія, лікування природними чинниками; проводиться ензимотерапія, протизапальна та імуномодулююча терапія; виконується гідротубація із застосуванням ферментів та кортикостероїдів. За відсутності очікуваного ефекту здійснюється лапароскопічний адгезіолізис, сальпінгектомія, пластика маткових труб.

При імунологічній формі первинної безплідності протягом 4-6 місяців рекомендується використовувати презервативи; у деяких випадках домогтися вагітності вдається тільки за допомогою штучної інсемінації, що виключає контакт сперматозоїдів із цервікальною слизом. При всіх формах первинної безплідності, незалежно від причин, показано психотерапію, фітотерапію, голкорефлексотерапію. Альтернативним методом відновлення фертильності за неможливості зачати природним шляхом є проведення ЕКЗ.