Первинний біліарний цироз печінки

Первинний біліарний цироз печінки – хронічний прогресуючий деструктивно-запальний процес аутоімунного генезу, що вражає внутрішньопечінкові жовчні протоки і призводить до розвитку холестазу та цирозу. Первинний біліарний цироз печінки проявляється слабкістю, свербінням шкіри, болем у правому підребер’ї, гепатомегалією, ксантелазмами, жовтяницею. Діагностика включає дослідження рівня печінкових ферментів, холестерину, антимітохондріальних антитіл (АМА), IgM, IgG, морфологічне дослідження біоптату печінки. Лікування первинного біліарного цирозу печінки потребує проведення імуносупресивної, протизапальної, антифібротичної терапії, прийому жовчних кислот.

Первинний біліарний цироз печінки розвивається переважно у жінок (співвідношення хворих жінок та чоловіків 10:6), середній вік пацієнтів становить 40-60 років. На відміну від вторинного цирозу біліарного печінки, при якому має місце обструкція позапечінкових жовчних проток, первинний біліарний цироз протікає з поступовим руйнуванням внутрішньопечінкових міждолькових і септальних жовчних проток. Це супроводжується порушенням жовчовиділення та затримкою токсичних продуктів у печінці, призводячи до прогресуючого зниження функціональних резервів органу, фіброзу, цирозу та печінкової недостатності.

Етіологія первинного біліарного цирозу печінки незрозуміла. Захворювання часто має сімейний характер. Відзначений зв’язок між розвитком первинного біліарного цирозу печінки та антигенами гістосумісності (DR2DR3, DR4, В8), характерними для патології аутоімунного характеру. Дані фактори вказують на імуногенетичну складову захворювання, що зумовлює спадкову схильність.

Первинний біліарний цироз печінки протікає з системним ураженням ендокринних і екзокринних залоз, нирок, судин і досить часто поєднується з цукровим діабетом, гломерулонефритом, васкулітом, синдромом Шегрена, склеродермією, тиреоїдитом Хашимото, ревтомоїн, ревматоїн ією, міастенією, саркоїдозом . Тому первинний біліарний цироз печінки перебуває у фокусі уваги як гастроентерології, а й ревматології.

У розвитку первинного біліарного цирозу печінки не виключається пускова роль бактеріальних агентів та гормональних факторів, що ініціюють імунні реакції.

Відповідно до гістологічними змінами, що відбуваються, виділяють 4 стадії первинного біліарного цирозу печінки: дуктальну (стадію хронічного негнійного деструктивного холангіту), дуктуллярну (стадію проліферації внутрішньопечінкових проток і перидуктального фіброзу), стадію фіброзу.

Дуктальна стадія перевічного біліарного цирозу печінки протікає з явищами запалення та деструкції міждолькових та септальних жовчних проток. Мікроскопічна картина характеризується розширенням портальних трактів, інфільтрацією їх лімфоцитами, макрофагами, еозинофілами. Поразка обмежена портальними трактами і поширюється на паренхіму; ознак холестазу відсутні.

У дуктуллярній стадії, що відповідає проліферації холангіол та перидуктальному фіброзу, відзначається поширення лімфоплазмоцитарної інфільтрації в навколишню паренхіму, зниження числа функціонуючих внутрішньопечінкових проток.

У стадії фіброзу строми на тлі запалення та інфільтрації печінкової паренхіми відзначається поява сполучнотканинних тяжів, що з’єднують портальні тракти, прогресуюча редукція жовчних проток, посилення холестазу. Відбувається некроз гепатоцитів, наростають явища фіброзу у портальних трактах.

У четвертій стадії розвивається розгорнута морфологічна картина цирозу печінки.

Перебіг первинного біліарного цирозу печінки може бути безсимптомним, повільним та швидкопрогресуючим. При безсимптомному перебігу захворювання виявляється виходячи з змін лабораторних показників – підвищення активності лужної фосфатази, підвищення рівня холестерину, виявлення АМА.

Найбільш типовим клінічним проявом первинного біліарного цирозу печінки служить свербіж шкіри, який передує появі жовтяничного фарбування склер і шкіри. Свербіж шкіри може турбувати протягом декількох місяців або років, тому часто пацієнти весь цей час безуспішно лікуються у дерматолога. Сверблячка, що турбує, призводить до множинних розчесів шкіри спини, рук і ніг. Жовтяниця зазвичай розвивається через 6 місяців-1,5 року після початку свербежу. У пацієнтів з первинним біліарним цирозом відзначаються біль у правому підребер’ї, гепатомегалія (селезінка найчастіше не збільшена).

Гіперхолестеринемія досить рано призводить до появи на шкірі ксантом та ксантелазм. До шкірних проявів первинного біліарного цирозу печінки також відносять судинні зірочки, печінкові долоні, пальмарну еритему. Іноді розвиваються кератокон’юнктивіт, артралгії, міалгії, парестезії кінцівок, периферична поліневропатія, зміна форми пальців на кшталт «барабанних паличок».

У розгорнутій стадії первинного біліарного цирозу печінки з’являється субфебрилітет, наростає жовтяниця, погіршення самопочуття, виснаження. Прогресуючий холестаз викликає диспепсичні розлади – діарею, стеаторею. Ускладненнями первинного біліарного цирозу печінки можуть бути жовчнокам’яна хвороба, виразки 12-палої кишки, холангіокарциноми.

У пізній стадії розвивається остеопороз, остеомаляція, патологічні переломи, геморагічний синдром, варикозне розширення вен стравоходу. Загибель пацієнтів настає від печінковоклітинної недостатності, яка може провокуватись портальною гіпертензією, шлунково-кишковими кровотечами, асицтом.

Ранніми діагностичними критеріями первинного біліарного цирозу печінки є зміни біохімічних показників крові. Під час дослідження печінкових проб відзначається підвищення активності лужної фосфатази, рівня білірубіну, амінотрансфераз, зростання концентрації жовчних кислот. Характерно збільшення вмісту міді та зниження рівня заліза у сироватці крові. Вже ранніх стадіях визначається гіперліпідемія – збільшення рівня холестерину, фосфоліпідів, b-липопротеидов. Визначальне значення має виявлення титру антимітохондріальних антитіл вище 1:40, підвищення рівня IgM та IgG.

За даними УЗД печінки та МРТ печінки позапечінкові жовчні протоки не змінені. Для підтвердження первинного цирозу біліарного показано проведення біопсії печінки з морфологічним дослідженням біоптату.

Первинний біліарний цироз печінки диференціюють від захворювань, що протікають з обструкцією гепетобіліарного тракту та холестазом: стриктурами, пухлинами печінки, конкрементами, склерозуючим холангітом, аутоімунним гепатитом, карциномою внутрішньопечінкових протоків, вен. агностики вдаються до проведення ультрасонографії жовчних шляхів, гепатобілісцинтиграфії, черезшкірної чреспеченочной холангіографії, ретроградної холангіографії.

Терапія первинного біліарного цирозу печінки включає призначення імуносупресивних, протизапальних, антифібротичних препаратів, жовчних кислот. Дієта при первинному біліарному цирозі печінки потребує достатнього вживання білка, підтримки необхідної калорійності їжі, обмеження жирів.

До препаратів патогенетичної терапії відносяться глюкокортикостероїди (будесонід), цитостатики (метотрексат), колхіцин, циклоспорин А, урсодезоксіхолева кислота. Тривалий та комплексний прийом препаратів дозволяє покращити біохімічні показники крові, уповільнити прогресування морфологічних змін, розвиток портальної гіпертензії та цирозу.

Симптоматична терапія первинного біліарного цирозу печінки включає заходи, спрямовані на зменшення свербежу (УФО, седативні препарати), втрати кісткової маси (прим вітаміну D, препаратів кальцію) та ін. При рефрактерних до основної терапії формах первинного біліарного цирозу показана як печінки.

При безсимптомному перебігу первинного цирозу біліарного цирозу печінки тривалість життя становить 15-20 і більше років. Прогноз у пацієнтів із клінічними проявами значно гірший – загибель від печінкової недостатності настає приблизно протягом 7-8 років. Значно обтяжує перебіг первинного біліарного цирозу печінки розвиток асциту, варикозного розширення вен стравоходу, остеомаляції, геморагічного синдрому.

Після трансплантації печінки ймовірність рецидиву первинного біліарного цирозу сягає 15-30%.