Первинний сифіліс

Первинний сифіліс – Перша стадія сифілісу, що виникає після зараження блідою трепонемою і починається з шкірних проявів у місці її впровадження. Характеризується появою твердого шанкеру (первинної сифіломи) на шкірі або слизовій оболонці з подальшим розвитком регіонарного лімфангіту та лімфаденіту. При локалізації елементів первинного сифілісу на шкірі статевого члена можливий розвиток баланопоститу, фімозу, гангренізації та інших ускладнень. Діагноз первинного сифілісу встановлюється на підставі анамнезу, виявлення твердого шанкеру та виявлення в його відокремлюваних блідих трепонемах, позитивних результатів серологічних досліджень, ПЛР-діагностики. Лікування здійснюється препаратами пеніциліну.

Сучасна венерологія наголошує на деяких відмінностях у клінічній картині первинного сифілісу порівняно з тими його проявами, які спостерігалися раніше. Якщо раніше у 90% хворих на первинний сифіліс твердий шанкр носив одиночний характер, то зараз зросла кількість випадків появи відразу 2-х і більше шанкров. Відзначається суттєве збільшення виразкових форм твердого шанкеру та форм первинного сифілісу, ускладнених піодермією. Виросла питома вага твердих шанкров, розташованих на слизовій оболонці рота і в області ануса.

1. Первинний серопозитивний сифіліс супроводжується позитивними серологічними реакціями на сифіліс.
2. Первинний серонегативний сифіліс – у пацієнта серологічні дослідження дають негативний результат.
3. Прихований первинний сифіліс – протікає з відсутністю клінічних проявів захворювання, може бути серопозитивним та серонегативним. Ця форма сифілісу частіше спостерігається у пацієнтів, які розпочали лікування на ранніх стадіях, але не закінчили його.

Клінічні прояви первинного сифілісу виникають через 10-90 днів з моменту зараження пацієнта. Місце появи первинної сифіломи, яка називається твердим шанкром, відповідає місцю впровадження блідої трепонеми через шкірні покриви або слизову оболонку. Як правило, це статеві органи: у чоловіків найчастіше головка статевого члена та крайня плоть, у жінок – статеві губи, слизова оболонка піхви та шийки матки. Останнім часом при первинному сифілісі все частіше зустрічається екстрагенітальне (позастатеве) розташування шанкеру: на шкірі та слизовій анусі, животі, стегнах, лобку, пальцях рук, слизової губ, язика та ротової порожнини.

Твердий шанкер первинного сифілісу являє собою округлу м’ясисто-червону ерозію діаметром до 1 см. Підняті краї ерозії надають їй блюдцеподібного вигляду, а мізерне серозне відділення робить її поверхню як би лакованою. Свою назву твердий шанкер отримав завдяки щільному інфільтрату, що лежить в основі ерозії. Однак сучасні венерологи відзначають у своїй практиці випадки шанкров без вираженого ущільнення на основі. Зазвичай первинний сифіліс протікає без суб’єктивних відчуттів, більшість пацієнтів відзначає лише незначну болючість у ділянці шанкра. Дозвіл ерозивного шанкеру відбувається, не залишаючи на шкірі або слизовій оболонці ніяких слідів. У той же час при первинному сифілісі зустрічаються виразкові форми твердого шанкеру з більш вираженими краями та ущільненням основи. Їх загоєння відбувається з утворенням рубця.

Первинний сифіліс може протікати з появою атипових форм твердого шанкеру, що є рідко. До атипових форм відносять: індуративний набряк, шанкр-амігдалит і шанкр-панарій. Індуративний набряк зустрічається в області мошонки, крайньої плоті та великих статевих губ. Його щільність настільки велика, що натискання пальцем у місці набряку не залишає поглиблення. Первинний сифіліс у вигляді шанкра-амігдаліту проявляється одностороннім безболісним збільшенням та ущільненням мигдалини, що супроводжується її фарбуванням у червоно-мідний колір. Відсутність виражених запальних змін, хворобливості та температурної реакції дозволяє відрізнити цю форму первинного сифілісу від ангіни або загострення хронічного тонзиліту.

Шанкр-панарій має місце найчастіше при розвитку первинного сифілісу у медичних працівників (гінекологи, урологи, стоматологи, лаборанти та ін.). Він характеризується різкою хворобливістю, ущільненням та здуттям кінцевої фаланги одного з пальців руки. Припустити первинний сифіліс у разі допомагає відсутність вираженого почервоніння і наявність щільної інфільтрації ураженої області. Запідозрити первинний сифіліс при всіх атипових формах твердого шанкеру можна за типовим для сифілісу вираженим збільшенням регіонарних лімфовузлів: пахових при індуративному набряку, шийних і піднижньощелепних при шанкре-амігдаліті, ліктьових при шанкре-панариції.

Найчастіше первинний сифіліс ускладнюється вторинною бактеріальною або трихомонадною інфекцією з розвитком баланіту або баланопоститу. Останній може призводити до звуження крайньої плоті із виникненням фімозу. Якщо при цьому твердий шанкер локалізується у вінцевій борозні, то його обстеження стає неможливим, що ускладнює діагностику первинного сифілісу. Спроби пацієнта самостійно відкрити голівку можуть призвести до її утиску та виникнення парафімозу.

Більш рідкісним ускладнення первинного сифілісу є гангренізація, обумовлена ​​фузоспірилозною інфекцією. При цьому твердий шанкер покривається чорним струпом. Поширення процесу за межі шанкеру говорить про розвиток фагеденізму.

З проявами первинного сифілісу у своїй практиці стикається як лікар-венеролог, а й андролог, уролог, гінеколог, дерматолог, отоларинголог, проктолог, стоматолог. Виявлення твердого шанкеру та наявності в анамнезі пацієнта відомостей про статевий контакт, який міг бути причиною зараження, є основним моментом на початковому етапі діагностики первинного сифілісу. Потім проводиться дослідження шанкра, що відокремлюється, для виявлення блідої трепонеми. Допоміжним методом є дослідження на бліді трепонеми пунктату, взятого під час біопсії лімфатичного вузла. Серологічні реакції (РІФ, РІБТ, RPR-тест) стають позитивними лише через 3-4 тижні від початку проявів первинного сифілісу. Тому в ранній період первинного сифілісу застосовується ПЛР-діагностика.

Диференціальна діагностика первинного сифілісу проводиться з генітальним герпесом, трихомоніазом, гонореєю, коростою, псоріазом, баланопоститом, хворобою Кейра, ерозією шийки матки, раком вульви та іншими захворюваннями. При розташуванні твердого шанкеру на губах первинний сифіліс необхідно диференціювати від хейліту і простого герпесу, при його локалізації на слизовій оболонці рота — від стоматиту, пухирчатки, виразкової форми міліарного туберкульозу, ракової виразки, уражень слизової при червоному плоскому лишаї.

Терапія первинного сифілісу проводиться препаратами пеніцилінового ряду. Здійснюють внутрішньом’язове введення водорозчинного пеніциліну кожні 3 години, новокаїнової солі бензилпеніциліну двічі на добу або комбінованих препаратів бензилпеніциліну за схемою. Дози та тривалість лікування залежать від форми первинного сифілісу. Важливе значення має обстеження та лікування статевих партнерів хворого.

У пацієнтів з алергією на пеніцилін лікування первинного сифілісу може проводитись доксицикліном або тетрацикліном. Деякі дослідження вказують на ефективність цефтріаксону у лікуванні первинного та вторинного сифілісу. Однак невелика кількість таких спостережень дає недостатню кількість інформації для встановлення оптимальних доз і найбільш доцільної тривалості лікування.

Після проведеного лікування пацієнти із серонегативним первинним сифілісом протягом року перебувають на обов’язковому диспансерному спостереженні, а пацієнти із серопозитивним первинним сифілісом – три роки. Контроль вилікуваності здійснюється протягом усього періоду диспансерного спостереження шляхом проведення тесту RPR. Збереження різко позитивних результатів тесту протягом року є показанням додаткового лікування.