Перинатальна енцефалопатія

Перинатальна енцефалопатія – це різні поразки центральної нервової системи, що виникли під час внутрішньоутробного розвитку, під час пологів чи ранньому неонатальном періоді. Перинатальна енцефалопатія може заявляти про себе синдромом пригнічення або гіперзбудливості ЦНС, руховими порушеннями, гіпертензійно-гідроцефальним, судомним, вегето-вісцеральним синдромом, затримкою темпів моторного, психічного та мовного розвитку. Діагностика перинатальної енцефалопатії включає нейросонографію, доплерографія, МРТ і КТ головного мозку, ЕЕГ. Лікування перинатальної енцефалопатії передбачає проведення посиндромної медикаментозної терапії, повторних курсів масажу, ЛФК, логопедичної корекції.

Перинатальна енцефалопатія (ПЕП) – мозкова дисфункція, спричинена гіпоксичним, травматичним, інфекційним, токсико-метаболічним впливом на ЦНС плода та новонародженого. Використання збірного терміна «перинатальна енцефалопатія» у дитячій неврології та педіатрії обумовлено схожістю клінічної картини, що розвивається за різних механізмів ушкодження головного мозку. Тому, строго кажучи, формулювання «перинатальної енцефалопатії» не є діагнозом і вимагає подальшого синдромологічного аналізу.

У структурі патології нервової системи дитячого віку перинатальна енцефалопатія становить понад 60%. Наслідки перинатальної енцефалопатії у дітей можуть варіювати від мінімальної мозкової дисфункції та вегето-судинної дистонії до гідроцефалії, ДЦП та епілепсії.

Провідною причиною пошкодження головного мозку плода та новонародженого у перинатальному періоді виступає внутрішньоутробна гіпоксія. Т. о., перинатальна енцефалопатія може бути наслідком:

• обтяженого соматичного анамнезу вагітної (вади серця, цукровий діабет, пієлонефрит, бронхіальна астма, гіпертонічна хвороба та ін);
• неблагополучного перебігу вагітності (загроза викидня, внутрішньоутробні інфекції, гемолітична хвороба плода, гестоз, фетоплацентарна недостатність);
• патологічних пологів (вузький таз, передчасні пологи, затяжні чи стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності та ін.).
• шкідливих звичок вагітної (паління, вживання алкоголю та наркотичних речовин);
• прийом потенційно небезпечних для плоду лікарських препаратів;
• професійних шкідливостей, екологічного неблагополуччя.

Крім цього, перинатальна гіпоксична енцефалопатія може розвиватися і в перші дні після народження, наприклад, при синдромі дихальних розладів, уроджених вадах серця, сепсисі новонароджених і т.д.

Внутрішньочерепні родові травми, як причина перинатальної енцефалопатії, головним чином пов’язані з механічним впливом – використанням акушерських посібників, що травмують плід, пологами в тазовому передлежанні, неправильним вставленням головки, тракцією за головку і т. д.

Незалежно від безпосередньої причини, у всіх випадках гіпоксичного ураження ЦНС пусковим механізмом є нестача кисню. Інші дисметаболічні порушення (ацидоз, гіпоглікемія, гіпо-або гіпернатріємія, гіпо-/ гіпермагніємія, гіпокальціємія) зазвичай виникають слідом за гіпоксичним ураженням ЦНС.

Протягом перинатальної енцефалопатії виділяють гострий період (перший місяць життя), ранній відновлювальний (до 4-6 місяців) та пізній відновлювальний періоди (до 1-2-х років) та період залишкових явищ.

До основних клінічних синдромів перинатальної енцефалопатії відносяться синдром рухових розладів, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості (синдром гіперзбудливості), синдром пригнічення ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, судомний синдром, вегето-вісцеральний синдром.

При визначенні ступеня тяжкості перинатальної енцефалопатії враховується оцінка стану новонародженого за шкалою АПГАР:

• легкий ступінь – 6 – 7 балів. Проявом легкої форми перинатальної енцефалопатії є синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. Недоношені діти з легкою формою перинатальної енцефалопатії складають групу підвищеного ризику розвитку судорожного синдрому.
• середньотяжкий ступінь – 4 – 6 балів. Перинатальна енцефалопатія зазвичай протікає із синдромом пригнічення ЦНС та гіпертензійно-гідроцефальним синдромом.
• важкий ступінь – 1-4 бали. Тяжка форма перинатальної енцефалопатії характеризується прекоматозним або коматозним станом.

Ранні ознаки перинатальної енцефалопатії можуть бути виявлені неонатолог відразу після народження дитини. До них відносяться слабкий або пізній крик новонародженого, тривалий ціаноз, відсутність смоктального рефлексу, зміни рухової активності та ін.

Клініка легкої форми перинатальної енцефалопатії включає підвищену спонтанну рухову активність новонародженого, труднощі засинання, поверхневий неспокійний сон, плач, м’язову дистонію, тремор підборіддя і кінцівок. Перелічені порушення зазвичай оборотні та регресують протягом першого місяця життя.

Синдром пригнічення ЦНС при середньотяжкій формі перинатальної енцефалопатії протікає з млявістю, гіпорефлексією, гіподинамією, дифузною м’язовою гіпотонією. Типово наявність вогнищевих неврологічних розладів: анізокорії, птозу, косоокості, що сходиться, ністагма, порушення ссання і ковтання, асиметрії носогубних складок, асиметрії сухожильно-окістяничних рефлексів. Гіпертензійно-гідроцефальний синдром характеризується напругою і вибуханням великого джерельця, розбіжністю швів, збільшенням кола голови, порушенням сну, пронизливими скрикуваннями. Неврологічні розлади при середньо перинатальної енцефалопатії частково регресують до пізнього відновного періоду.

Тяжкий ступінь перинатальної енцефалопатії супроводжується адинамією, м’язовою гіпотонією аж до атонії, відсутністю вроджених рефлексів, реакції на больові подразники, горизонтальним та вертикальним ністагмом, аритмічним диханням та пульсом, брадикардією, артеріальною гіпотонією, нападами. Тяжкий стан дитини може зберігатися від декількох тижнів до 2-х місяців. Результатом тяжкої перинатальної енцефалопатії, як правило, є та чи інша форма неврологічної патології.

У ранньому та пізньому відновлювальних періодах перинатальної енцефалопатії зустрічаються синдроми: церебрастенічний (астеноневротичний), рухових порушень, судомний, вегегативно-вісцеральний, гіпертензійно-гідроцефальний.

Синдром рухових порушень може виявлятися м’язовим гіпо-, гіпертонусом або дистонією, гіперкінезами, парезами та паралічами. Астеноневротичному синдрому відповідають порушення сну, емоційна лабільність, руховий неспокій дитини.

Судомний синдром у відновному періоді перинатальної енцефалопатії може виражатися не тільки безпосередньо судомами, а й дрібноамплітудним тремтінням, автоматичними жувальними рухами, короткочасною зупинкою дихання, спазмом очних яблук і т.д.

Вегето-вісцеральна дисфункція при перинатальній енцефалопатії проявляється мікроциркуляторними порушеннями (блідістю і мармуром шкірних покривів, минущим акроціанозом, холодними кінцівками), шлунково-кишковими дискінезіями (зригуванням, диспепсією, кишковими коліками та ін.), лапи аритмією) і т.д.

Результатом перинатальної енцефалопатії у дітей може бути одужання, темпова затримка розвитку (ЗПР, ЗРР), мінімальна мозкова дисфункція, синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДВГ), грубі органічні ураження ЦНС (ДЦП, епілепсія, олігофренія), прогресуюча гідроцефалія.

Ознаки перинатальної енцефалопатії зазвичай виявляються під час огляду та об’єктивного обстеження дитини педіатром чи дитячим неврологом. При цьому важливо враховувати дані про перебіг вагітності, пологів, стан дитини відразу після народження. Однак для визначення характеру ураження головного мозку та оцінки ступеня тяжкості перинатальної енцефалопатії потрібне проведення додаткових лабораторних та інструментальних досліджень.

З метою вивчення показників метаболізму проводиться визначення КОС та газового складу крові, рівня глюкози, електролітів, аналіз складу спинномозкової рідини.

Найпершу діагностичну інформацію, що дозволяє побічно судити про наявність перинатальної енцефалопатії, отримують за допомогою ультразвукового дослідження анатомічних структур мозку – нейросонографії через велике тім’ячко.

Для уточнення гіпоксично-ішемічних змін мозкової тканини, виявлених при НСГ проводиться КТ або МРТ головного мозку дитині. З метою оцінки кровопостачання головного мозку виконується доплерографія судин шиї дитині та дуплексне сканування артерій голови. ЕЕГ дитині становить найбільшу цінність у діагностиці перинатальної енцефалопатії, що протікає із судомним синдромом. За потреби обстеження дитини може доповнюватися ЕхоЕГ, РЕГ, електронейроміографією, рентгенографією шийного відділу хребта.

Дитині з перинатальною енцефалопатією потрібна консультація окуліста з дослідженням очного дна. При затримці психічного та мовного розвитку показано консультацію дитячого психолога та логопеда.

У гострому періоді лікування дитини з перинатальною енцефалопатією здійснюється у відділенні патології новонароджених. Дитині показаний щадний режим, оксигенотерапія, у разі потреби – зондове харчування.

Медикаментозна терапія призначається з урахуванням переважаючих синдромів перинатальної енцефалопатії. Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії проводиться дегідратаційна терапія (манітол), вводяться кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон та ін.), Виконуються лікувальні спинномозкові пункції.

З метою нормалізації метаболізму нервової тканини та підвищення її стійкості до гіпоксії здійснюється інфузійна терапія – введення розчинів глюкози, калію, кальцію, аскорбінової кислоти, препаратів магнію і т. д. Для боротьби з судомами використовується фенобарбітал, діазепам та ін. показано призначення препаратів, що покращують кровообіг та метаболізм головного мозку (вінпоцетину, пірацетаму, кортексину, депротеїнізованого гемодеривату крові телят та ін.).

У відновлювальному періоді лікування дитини з перинатальною енцефалопатією зазвичай здійснюється амбулаторно або в умовах денного стаціонару. Проводяться повторні курси лікарської терапії ноотропними препаратами та ангіопротекторами, лікувальна фізкультура, плавання, масаж, фізіопроцедури (ампліпульстерепія, електрофорез), гомеопатична терапія, фітотерапія, остеопатія.

При порушеннях мови – ЗРР, синдромах алалії та дизартрії показані корекційні логопедичні заняття.

Повне одужання як результат легкого ступеня перинатальної енцефалопатії настає у 20-30% дітей. В інших випадках у резидуальному періоді розвиваються ті чи інші неврологічні синдроми. Серйозність наслідків залежить від характеру та тяжкості ушкодження, своєчасності та повноти надання лікувальної допомоги. Висока пластичність ЦНС у дітей обумовлює великий резерв для відновлення порушених функцій у перші місяці життя, тому дуже важливо розпочати лікування якомога раніше навіть за мінімальних проявів перинатальної енцефалопатії.

Профілактика перинатальної енцефалопатії включає мінімізацію факторів ризику при вагітності та розродженні. Основним завданням майбутньої мами та акушерів-гінекологів на етапі ведення вагітності є попередження внутрішньоутробної гіпоксії, що може бути досягнуто терапією хронічних захворювань, корекцією патологічного перебігу вагітності. Під час пологів слід проводити профілактику інтранатального травматизму плода.