Перитоніт

Перитоніт – локальне чи дифузне запалення серозного покриву черевної порожнини – очеревини. Клінічними ознаками перитоніту є біль у животі, напруга м’язів черевної стінки, нудота і блювання, затримка випорожнень і газів, гіпертермія, важкий загальний стан. Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального та ректального досліджень, лабораторних тестів. Лікування перитоніту завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною та післяопераційною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією.

Перитоніт – тяжке ускладнення запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, що супроводжується вираженими місцевими та загальними симптомами, розвитком поліорганної недостатності. Летальність від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а за найважчих форм досягає 40-50%.

Черевина (peritoneum) утворена двома перехідними один в одного серозними листками – вісцеральним і парієтальним, що покривають внутрішні органи та стінки черевної порожнини. Брюшина є напівпроникною, активно функціонує мембраною, що виконує безліч важливих функцій: резорбтивну (всмоктування ексудату, продуктів лізису, бактерій, некротичних тканин); ексудативну (виділення серозної рідини), бар’єрну (механічний та протимікробний захист органів черевної порожнини) та ін. Найважливішою захисною властивістю очеревини є її здатність до відмежування запалення в черевній порожнині завдяки фіброзним спайкам та рубцям, а також клітинним та гуморальним.

Етіологічною ланкою при перитоніті виступає бактеріальна інфекція, яка у більшості випадків представлена ​​неспецифічною мікрофлорою шлунково-кишкового тракту. Це можуть бути грамнегативні (ентеробактер, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка) та грампозитивні (стафілококи, стрептококи) аероби; грамнегативні (фузобактерії, бактероїди) та грампозитивні (еубактерії, клостридії, пептококи) анаероби. У 60-80% спостережень перитоніт викликається асоціацією мікробів – частіше кишковою паличкою та стафілококом. Рідше розвиток перитоніту буває обумовлено специфічною мікрофлорою – гонококами, гемолітичним стрептококом, пневмококами, мікобактеріями туберкульозу. Тому для вибору раціонального лікування перитоніту першорядне значення має бактеріологічний посів вмісту черевної порожнини з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Відповідно до етіології розрізняють первинні (ідіопатичні) і вторинні перитоніти. Для первинних перитонітів характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або фаллопієвими трубами. Безпосереднє запалення очеревини може бути пов’язане із сальпінгітами, ентероколітами, туберкульозом нирок або геніталій. Первинні перитоніти трапляються нечасто – у 1-1,5% випадків.

У клінічній практиці набагато частіше доводиться стикатися з вторинними перитонітами, що розвиваються внаслідок деструктивно-запальних захворювань або травм черевної порожнини. Найбільш часто перитоніт ускладнює перебіг апендициту (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободної виразки шлунка або 12-палої кишки, піосальпінксу, розриву кісти яєчника, кишкової непрохідності, утиску грижі, гострої оклюмонії. -гангренозного холециститу, панкреатиту, панкреонекроз та ін. захворювань.

Посттравматичний перитоніт розвивається внаслідок закритих та відкритих ушкоджень органів черевної порожнини. Причинами післяопераційних перитонітів можуть бути неспроможність анастомозів, дефекти накладання лігатур, механічне пошкодження очеревини, інтраопераційне інфікування черевної порожнини, гемоперитонеум при неадекватному гемостазі. Окремо виділяють канцероматозні, паразитарні, гранулематозні, ревматоїдні перітоніти.

По етіології розрізняють бактеріальні та абактеріальні (асептичні, токсико-хімічні) перитоніти. Останні розвиваються внаслідок роздратування очеревини агресивними неінфекційними агентами (жовчю, кров’ю, шлунковим соком, панкреатичним соком, сечею, хильовою рідиною). Абактеріальний перитоніт досить швидко набуває характеру мікробного внаслідок приєднання інфекційних збудників із просвіту ШКТ.

Залежно від характеру перитонеального випоту розрізняють серозний, фібринозний, геморагічний, жовчний, гнійний, каловий, гнильний перитоніт.

За клінічним перебігом перитоніти поділяються на гострі та хронічні. З урахуванням поширеності ураження поверхнею очеревини розрізняють відмежований (місцевий) і дифузний перитоніт. До варіантів місцевого перитоніту відносять піддіафрагмальний, апендикулярний, підпечінковий, міжкишковий, тазовий абсцеси. Про дифузний перитоніт говорять, коли запалення очеревини не має тенденції до обмеження та чітких меж. За ступенем ураження очеревини дифузні перитоніти поділяються на місцеві (що розвиваються в одній анатомічній ділянці, поблизу джерела інфекції), поширені (охоплюють кілька анатомічних областей) і загальні (при тотальному ураженні очеревини).

У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) та кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання). Відповідно до патогенетичних змін розрізняють реактивну, токсичну та термінальну стадії перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години з моменту ураження очеревини) відзначається гіперергічна реакція на подразнення очеревини; у цю фазу максимально виражені місцеві прояви та менш виражені загальні симптоми. Токсична стадія перитоніту (від 4 до 72 годин) характеризується наростанням інтоксикації (ендотоксичним шоком), посиленням та переважанням загальних реакцій. У термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 години) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму.

У реактивному періоді перитоніту відзначаються абдомінальні болі, локалізація та інтенсивність яких визначаються причиною запалення очеревини. Спочатку біль має чітку локалізацію у сфері джерела запалення; може іррадіювати в плече або надключичну ділянку внаслідок подразнення нервових закінчень діафрагми гнійно-запальним ексудатом. Поступово болі розповсюджуються по всьому животу, стають незатихаючими, втрачають чітку локалізацію. У термінальному періоді у зв’язку з паралічем нервових закінчень очеревини больовий синдром стає менш інтенсивним.

Характерними симптомами перитоніту є нудота і блювання шлунковим вмістом, які в початковій стадії виникають рефлекторно. У пізніші терміни перитоніту блювотна реакція обумовлена ​​парезом кишечника; у блювотних масах з’являється домішка жовчі, потім вміст кишечника (фекальна блювота). Внаслідок вираженого ендотоксикозу розвивається паралітична кишкова непрохідність, що клінічно проявляється затримкою випорожнень та невідходженням газів.

При перитоніті, навіть у ранній стадії, привертає увагу зовнішній вигляд хворого: страждальне вираз обличчя, адинамія, блідість шкірних покривів, холодний піт, акроціаноз. Пацієнт приймає вимушене становище, що полегшує біль – частіше на боці чи спині з підтисненими до живота ногами. Дихання стає поверхневим, температура підвищена, відзначається гіпотонія, тахікардія 120-140 уд. за хв., що не відповідає субфебрилітету.

У термінальній стадії перитоніту стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра та слизові бліді з жовтяничним або ціанотичним відтінком, язик сухий, обкладений темним нальотом. Живіт здутий, при пальпації малоболісний, при аускультації вислуховується «гробова тиша».

Пальпаторне дослідження живота виявляє позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Меделя, Бернштейна. Перкусія живота при перитоніті характеризується притупленням звуку, що свідчить про випот у вільної черевної порожнини; аускультивна картина дозволяє говорити про зниження або відсутність кишкових шумів, вислуховується симптом «гробової тиші», «падаючої краплі», «шум плескоту». Ректальне та вагінальне дослідження при перитоніті дозволяє запідозрити запалення очеревини малого тазу (пельвіоперитоніт), наявність ексудату або крові у дугласовому просторі.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини при перитоніті, обумовленому перфорацією порожнистих органів, свідчить про наявність вільного газу (симптому «серпа») під куполом діафрагми; при кишковій непрохідності виявляються чаші Клойбер. Непрямими рентгенологічними ознаками перитоніту є високе стояння та обмежена екскурсія купола діафрагми, наявність випоту в плевральних синусах. Вільна рідина черевної порожнини може бути визначена при ультразвуковому дослідженні.

Зміни у загальному аналізі крові при перитоніті (лейкоцитоз, нейтрофілоз, збільшення ШОЕ) свідчать про гнійну інтоксикацію. Лапароцентез (пункція черевної порожнини) та діагностична лапароскопія показані в неясних для діагностики випадках і дозволяють судити про причину та характер перитоніту.

Виявлення перитоніту є підставою для екстреного хірургічного втручання. Лікувальна тактика при перитоніті залежить від його причини, однак у всіх випадках у ході операції дотримуються однакового алгоритму: показано виконання лапаротомії, проведення ізоляції або видалення джерела перитоніту, здійснення інтра- та післяопераційної санації черевної порожнини, забезпечення декомпресії тонкої кишки.

Оперативним доступом при перитоніті служить серединна лапаротомія, що забезпечує візуалізацію та досяжність всіх відділів черевної порожнини. Усунення джерела перитоніту може включати ушивання перфоративного отвору, апендектомію, накладення колостоми, резекцію некротизованої ділянки кишки і т. д. Виконання всіх реконструктивних втручань переноситься більш пізній термін. Для інтраопераційної санації черевної порожнини використовуються охолоджені до +4-6 ° С розчини обсягом 8-10 л. Декомпресія тонкої кишки забезпечується шляхом встановлення назогастроінтестинального зонда (назоінтестинальна інтубація); дренування товстої кишки виконується через задній отвір. Операція при перитоніті завершується установкою в черевну порожнину хлорвінілових дренажів для аспірації ексудату та інтраперитонеального введення антибіотиків.

Післяопераційне ведення пацієнтів з перитонітом включає інфузійну та антибактеріальну терапію, призначення імунокоректорів, переливання лейкоцитарної маси, внутрішньовенне введення озонованих розчинів та ін. Для протимікробної терапії перитоніту частіше використовується комбінація цефалоспоринів, аміноглікозидів

У лікуванні перитоніту ефективне використання методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, плазмаферезу, лімфосорбції, гемодіалізу, ентеросорбції та ін.), гіпербаричної оксигенації, УФО крові, ВЛОК.

З метою стимуляції перистальтики та відновлення функцій шлунково-кишкового тракту показано призначення антихолінестеразних препаратів (неостигміну), гангліоблокаторів (димеколонія йодид, бензогексонія), антихолінергічних засобів (атропіну), препаратів калію, фізіопроцедур (електростимуляції кишечника).

Успіх лікування перитоніту багато в чому залежить від терміну виконання операції та повноти обсягу післяопераційної терапії. Летальність при розлитому перитоніті сягає 40% і більше; загибель пацієнтів настає від гнійної інтоксикації та поліорганної недостатності.

Оскільки більшість перитонітів є вторинними, їх профілактика вимагає своєчасного виявлення та лікування основної патології – апендициту, виразки шлунка, панкреатиту, холециститу та ін. Попередження післяопераційного перитоніту включає адекватний гемостаз, санацію черевної порожнини, перевірку спроможностіана.