Перитоніт у дітей

Перитоніт у дітей – це запалення очеревини, яке супроводжується інтоксикацією та поліорганними порушеннями. Розвивається під дією патогенних бактерій при прободенні порожнистих органів травлення, гематогенному поширенні інфекції, ускладненні апендициту, інших гострих хірургічних хвороб. Симптоми перитоніту включають болючі болі та напругу м’язів живота, багаторазове блювання, погіршення загального стану (сплутаність свідомості, зневоднення, гіпертермію). Для діагностики проводять УЗД та рентгенографію черевних органів, лапароскопію, лабораторні дослідження. Призначається оперативне лікування, яке доповнюють антибіотиками, інфузійною терапією.

Частота народження перитоніту становить 3-4% серед усіх гострих хірургічних захворювань у дітей. Симптоми частіше розвиваються у пацієнтів молодшого віку, що пов’язано з анатомо-функціональними особливостями очеревини та шлунково-кишкового тракту. Перитоніт становить серйозну загрозу життю та здоров’я дитини. Незважаючи на вдосконалення техніки лікування, летальність залишається високою і становить від 4,5% при ранній діагностиці до 50% при занедбаних та ускладнених випадках.

Етіологічна структура перитонітів у дітей значно відрізняється від такої у дорослих і пов’язана з віком пацієнтів. Безпосередня причина патології – попадання в стерильну порожнину очеревини патогенних грамнегативних або грампозитивних мікроорганізмів, які спричиняють запальний процес. Основними етіологічними факторами захворювання у дітей є:

• Перфорація стінки кишківника. Складає до 80% випадків перитоніту у новонароджених та дітей грудного віку. Симптоми виникають в результаті прориву стінки при некротичному ентероколіті (характернішому для недоношених) або вроджених аномаліях.
• Гематогенне чи лімфогенне інфікування. Бактерії переносяться судинним руслом з віддалених вогнищ або циркулюють при генералізованому процесі, викликаючи зараження очеревини. Фактор особливо значимий для маленьких дітей, у яких недостатньо розвинений клітинний та гуморальний імунітет, більш висока схильність до сепсису.
• апендицит. До 5-6 років у дітей не повністю сформований сальник, який має прикривати запалений червоподібний відросток та перешкоджати генералізації процесу. Цей фактор та труднощі діагностики апендициту у хворих раннього віку провокують ускладнені форми хвороби з розвитком перитоніту.
• Захворювання ШКТ. У підлітків симптоми перитонеального запалення найчастіше спричинені типовими «дорослими» причинами: проривом виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, загостренням холециститу або панкреатиту. У маленьких дітей ці чинники трапляються вкрай рідко.

Симптоми розвиваються як із первинному проникненні мікроорганізмів, і внаслідок інфікування реактивного випоту. У дітей відзначається незрілість резорбтивної функції очеревини, що сприяє швидкому поширенню запального процесу по всіх відділах перитонеальної порожнини та розвитку розлитих форм. Недостатня функціональна активність імунітету призводить до активного розмноження бактерій.

У патогенезі важливу роль відіграють порушення гомеостазу, які проявляються зміною концентрацій електролітів, ексікозом, гіпертермічним синдромом. Водно-сольовий дисбаланс відбувається на тлі патологічних втрат рідини з блюванням та діареєю, парезу кишечника та накопиченні транссудату в його порожнині. Починається масивна ендогенна інтоксикація організму, виявляються симптоми негативного впливу центр терморегуляції.

За етіологічним фактором розрізняють бактеріальні та абактеріальні перитоніти. Останні викликані роздратуванням очеревини жовчю, сечею чи кров’ю, але швидко переходять у мікробну форму внаслідок приєднання умовно-патогенної флори. За поширеністю виділяють місцевий, дифузний та розлитий варіант. Для дитячих хірургів велике значення має характер розвитку захворювання, згідно з яким існує 3 форми процесу:

• Первинний перитоніт. Складає близько 5% у структурі захворюваності у дітей, зумовлений гематогенним перенесенням бактерій із віддалених інфекційних вогнищ. Сприятливі фактори у дітей – нефротичний синдром, системні аутоімунні хвороби.
• Вторинний перитоніт. Виникає внаслідок проникнення хвороботворних організмів із пошкоджених органів травного тракту. Виявляється майже у 90% випадків запального ураження очеревини у дитячій хірургії.
• Третичний перитоніт. Тяжкий стан, при якому відбувається повторне перитонеальне запалення через 48 годин і більше після успішного оперативного лікування попереднього перитоніту.

На початковій (реактивній) стадії хвороби сильніше виражені локальні симптоми. Дитина скаржиться на різкий, нестерпний біль у животі, починає кричати чи плакати, лягає, підтягнувши коліна до живота. Виникаю блювота шлунковим вмістом із домішками жовчі, затримка випорожнень та газів. Хворий стає млявим і загальмованим, шкірні покриви бліді, сухі, губи тріскають. Температура тіла піднімається до субфебрильних чи фебрильних цифр.

З переходом перитоніту на токсичну стадію симптоми посилюються. Батьки помічають страждання обличчя, холодний піт і синюшність дистальних відділів кінцівок. Дитина лежить нерухомо на спині або боці, при спробі її перевернути починає плакати через посилення болю. У термінальній стадії свідомість сплутана, болі стихають, що є прогностично несприятливою ознакою.

У новонароджених клінічна картина перитоніту відрізняється. На перший план виходять загальні симптоми, які включають патологічну сонливість, відмову від їжі, блідість чи ціаноз шкіри. У дитини швидко наростає інтоксикація, з’являються порушення серцевої діяльності та розлади дихання. Живіт сильно здутий, на спроби торкнуться його новонароджений реагує криком.

Часті наслідки запущеного перитоніту у дітей – абдомінальний сепсис та поліорганна недостатність. Їх розвиток спричинений кількома факторами: інтоксикацією організму бактеріями та продуктами їх життєдіяльності, порушеннями гомеостазу, пошкодженням тканин головного мозку та розладами периферичної нервової регуляції. Без лікування ці ускладнення закінчуються смертю дитини.

Другу групу складають післяопераційні ускладнення перитоніту, що виникають у ранньому або пізньому періоді і що зустрічаються з частотою 10-23%. Серед них виділяють спайкову кишкову непрохідність (5%), нагноєння шва на передній черевній стінці (4,8%), міжкишкові та тазові абсцеси (2,5%). До рідкісних наслідків операції у дітей відносять кишкові нориці (1%) та гострі запальні ураження органів ШКТ (0,6%).

Під час огляду дитячий хірург виявляє напружені м’язи («доскоподібний живіт»), перевіряє перитонеальні симптоми, проводить перкусію та аускультацію. Обов’язково проводиться ректальне дослідження, щоб унеможливити запалення очеревини малого таза. Для уточнення діагнозу призначаються інструментальні та лабораторні методи дослідження:

• УЗД черевної порожнини. Ультразвукова діагностика показує наявність і зразкову кількість рідини в порожнині очеревини, патології внутрішніх органів, які могли бути причиною перитоніту. Дослідження інформативно у 85% випадків, оскільки його проведенню заважає здутий живіт, руховий занепокоєння дитини, спричинене сильним больовим синдромом.
• Рентгенографія. На оглядовій рентгенограмі лікарі можуть виявити скупчення повітря, що свідчить про шлункову або кишкову перфорацію. Непрямі рентгенологічні симптоми перитоніту – високе стояння діафрагми, наявність випоту у плевральних синусах.
• Додаткові методи. Якщо стан дитини стабільний та симптоми не прогресують, доцільно зробити КТ. Дослідження показує зміни у всіх внутрішніх органах черевної порожнини, тому лікарю вдається точно визначити причину перитоніту. При утрудненнях у діагностичному пошуку рекомендовано лапароскопію.
• Аналізи. Основні лабораторні симптоми хвороби – високий лейкоцитоз чи лейкопенія, підвищення лейкоцитарного індексу інтоксикації у гемограмі. Обов’язково виконується біохімічний аналіз крові, дослідження острофазових показників. Сучасний метод підтвердження гнійного перитоніту та абдомінального сепсису у дітей – оцінка рівня прокальцитоніну.

Консервативна терапія

Враховуючи тяжкі симптоми захворювання, перед хірургічним лікуванням потрібна інтенсивна підготовка. Вона включає медикаменти для підтримки загального стану та профілактики післяопераційних ускладнень. В ургентному порядку проводиться зондування шлунка та катетеризація сечового міхура, встановлення доступу до центральної та периферичної вені. Для стабілізації об’єму циркулюючої крові вводяться колоїдні та кристалоїдні розчини.

Щоб припинити розмноження патогенних мікроорганізмів, дитині призначають комбіновану антибіотикотерапію. Використовуються препарати з 2-3 груп для парентерального введення, які мають широкий спектр дії. У післяопераційному періоді схему терапії доповнюють антихолінестеразними ліками для стимуляції кишечника, гангліоблокаторами, фізіопроцедурами – діадинамотерапією, лікарським електрофорезом, електростимуляцією.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання через 2-4 години підготовки стандарт у лікуванні перитоніту у дітей. Обсяг операції та тактика хірургів визначаються поширеністю процесу, причинами захворювання, наявністю вад або супутніх патологій ШКТ. Доступом вибору є серединна лапаротомія, яка дає лікареві широкий простір для виконання маніпуляцій та огляду стану черевної порожнини.

Ключовий момент хірургічного втручання – знаходження та усунення джерела перитоніту. Після закінчення цього етапу лікарі переходять до ретельної ревізії та санації черевної порожнини, постановки дренажів. Обов’язково забезпечується декомпресія кишківника шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд, щоб знизити ендогенну інтоксикацію.

Імовірність повного одужання залежить від своєчасності діагностики перитоніту, обсягу терапії, віку дитини та стану його імунної системи. Прогноз сприятливіший при неускладненому перебігу хвороби та проведенні адекватного хірургічного лікування на ранній стадії. Викликають побоювання симптоми запалення очеревини у дітей з множинними вродженими вадами шлунково-кишкового тракту, тяжкими порушеннями імунного статусу.

Профілактика перитоніту в період новонародженості полягає в антенатальній охороні плода, раціональному веденні вагітності, ранньому початку грудного вигодовування. Для запобігання патології у дітей старшого віку призначаються вторинні заходи профілактики: своєчасне виявлення та лікування гастроентерологічних захворювань, ліквідація хронічних осередків інфекції.