Петрозит

Петрозит – Це запальний процес, локалізований в області піраміди (кам’янистої частини) скроневої кістки, рідше вражає виключно її верхівку і протікає за типом остеїту або остеомієліту. Характерними проявами захворювання є синдром Граденіго (болі, гноетечія, нейропатія) у поєднанні зі зниженням слуху, лихоманкою. Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини, результатах лабораторних аналізів, рентгенологічного дослідження, КТ, МРТ скроневих кісток. Здійснюється комплексне лікування, виконуються дрінуючі хірургічні операції на фоні масивної антибактеріальної терапії.

Петрозит є ускладненням гнійно-запальних захворювань зовнішнього та середнього вуха. Іноді розвивається після хірургічних втручань на соскоподібному відростку. Зустрічається переважно в осіб із вираженою пневматизацією піраміди скроневої кістки, які становлять близько 30% від населення. Завдяки широкому застосуванню антибіотиків в оториноларингологічній практиці останні роки петрозит спостерігається дуже рідко, ускладнює протягом 1-5% випадків отитів. За частотою народження займає 25 місце серед усіх ускладнень патології середнього вуха. Чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок.

Збудниками хвороби найчастіше стають пневмококи, гемолітичні стрептококи та синьогнійна паличка. Рідше етіологічним фактором є інші представники кокової мікрофлори. Описані поодинокі випадки скроневого остеомієліту, спричиненого мікобактеріями туберкульозу. Петрозит у таких пацієнтів розвивався і натомість генералізованого специфічного процесу. Дуже рідко захворювання індукується грибками. Розповсюдженню інфекції сприяють висока вірулентність мікроорганізмів. До факторів ризику розвитку тяжкої патології відносяться:

• Гіперпневматизація скроневої кістки. Найчастіше страждають пацієнти з високим ступенем пневматизації піраміди. Найбільш тяжко хвороба протікає при диплоетичній (спонгіозній) будові кісткової тканини, коли в кам’янистій частині є велика кількість дрібних осередків, заповнених повітрям.
• Імунодефіцитні стани, гіповітамінози. Петрозит ускладнює перебіг отитів, мастоїдитів при порушенні функцій факторів загального та локального імунного захисту. Діти цю патологію часто провокує зниження місцевого імунітету і натомість вітряної віспи, краснухи чи кору. Основним сприятливим фактором у дорослих є цукровий діабет. Розвитку хвороби сприяє загальне виснаження хворого, нестача вітамінів у раціоні.

Осередки скроневої кістки, що оточують лабіринт, повідомляються із середнім вухом за допомогою вузьких звивистих клітинних ходів. При значному зниженні опірності організму інфекція поширюється цими ходами або гематогенним шляхом. Розвивається остеомієліт. Відтік гною утруднений, ще більше погіршується при формуванні грануляцій. Відбувається гнійне розплавлення кісткової тканини. Залежно від варіанта пневматизації запалення охоплює всю піраміду або окремі ділянки. При ізольованому ураженні верхівки формується петроапіцит.

У гнійно-запальний процес залучається головний мозок та його оболонки. Апіцит призводить до виникнення обмеженого верхівкового лептоменінгіту або, поширюючись далі по верхній частині піраміди, викликає запалення оболонок мозку в області середньої та задньої черепних ямок. В результаті можуть розвиватися тромбози кавернозного синусу, нейропатії III – VI, IX – XII черепно-мозкових нервів. Петрозит із ураженням нижньої поверхні кісткової структури провокує прорив гною в носоглотку.

Остеомієліт може охоплювати піраміду повністю або лише її верхівку. Петрозит буває переднім, локалізованим у передніх надлабіринтному та підлабіринтному, а також прекохлеарному просторах та заднім, що провокує запалення в задніх над- та підлабіринтних осередках та транслабіринтній ділянці. За клінічним перебігом виділяють такі форми захворювання:

• Блискавична. Виникає у немовлят. Характеризується бурхливим поширенням інфекції з гангренозним ураженням м’яких тканин, що оточують, 90% летальністю. Протікає на кшталт септикопиемии.
• Гостра. Розвивається у дитячому віці. При цій формі спостерігаються прориви гною в порожнину черепа та носоглотку, венозні тромбози та ураження вестибулярного апарату.
• Підгостра. Найпоширеніший варіант. Виявляється у молодих дорослих та у літньому віці. Характерне чергування періодів ремісії із загостреннями, поступове залучення до патологічного процесу черепних нервів.

Перші симптоми ускладнення з’являються на 3-4 тижні гострого середнього отиту або післяопераційному періоді після хірургічного втручання на середньому вусі, соскоподібному відростку. Класичний петрозит проявляється тріадою Граденіго, що включає різкі болі з боку ураження, гноетечение з вуха і нейропатію нерва, що відводить, проте через антибіотикотерапію часто визначаються не всі характерні для даної тріади симптоми. Іноді клінічна картина доповнюється іншими проявами хвороби.

Петрозит маніфестує больовим синдромом. Біль локалізується на боці поразки, зазвичай відчувається глибоко у вусі або ретроорбітально. Гемікраніалгія посилюється в нічний час, може носити нападоподібний характер, іррадіювати в зуби, потилицю та область чола. Іншою патогномонічною ознакою патології є оторея. Присутня рясний перебіг з хворого вуха, виділення можуть бути смердючими. На можливість розвитку скроневого остеомієліту вказує раптова поява масивної оторії після радикальної операції або антромастоїдотомії.

Парез VI черепно-мозкового нерва стає причиною порушення рухливості очного яблука. Спостерігається косоокість, диплопія. Можливе ураження інших черепних нервів. У пацієнтів виявляється опущення століття, офтальмоплегія та інші неврологічні симптоми. Значно знижується слух. Іноді петрозит супроводжується проривом гною в лабіринт. У процес залучається переддверно-равликовий нерв, виникають запаморочення, порушення рівноваги.

Симптоми загальної інтоксикації зазвичай різко виражені. Температура тіла у дітей та молодих дорослих підвищується до фебрильних та гіпертермічних значень. У людей похилого віку частіше спостерігається субфебрилітет. Є загальна слабкість, стомлюваність. Навіть за відсутності болю настрій пацієнта знижено, відзначається пригніченість. У міру прогресування хвороби свідомість порушується до коматозного стану.

Несвоєчасно розпізнаний петрозит призводить до розвитку важких, нерідко життєзагрозних станів. Найчастішим ускладненням захворювання є гнійний менінгіт. Тромбози венозних синусів зустрічаються рідше, спричиняють формування абсцесів головного мозку. Внутрішньомозкові ускладнення поряд з множинними паралічами черепних нервів у 88-90% випадків закінчуються летально. При петрозіті можливе попадання гною в канал сонної артерії з її подальшою облітерацією або розривом та подальшою загибеллю хворого.

Результатом невриту слухового нерва стає нейросенсорна приглухуватість. Іноді настає повна глухота. Іншим ускладненням петрозіту, що супроводжується вираженим зниженням слуху, є лабіринтит. Зрідка зустрічається поразка зорового нерва зі сліпотою однією чи обидва очі. Розповсюдження інфекції по нижній поверхні піраміди призводить до утворення натічних абсцесів носоглотки, шийних просторів клітин і середостіння.

Діагностичний пошук при підозрі на петрозит здійснює лікар-оториноларинголог. При зборі анамнезу уточнюються попередні операції на ЛОР-органах, тривалість перебігу отиту, враховується наявність супутньої патології. Огляд виявляє набряклість м’яких тканин завушної області, ознаки отореї. При пальпації вушної раковини та відповідної половини голови спостерігається різка болючість. Візуально визначаються симптоми парезів черепних нервів, ністагм. Остаточний діагноз встановлюється на підставі результатів таких процедур:

• Ендоскопія. Отоскопія дозволяє виявити достовірні ознаки запалення у сфері зовнішнього слухового проходу, середнього вуха. Визначається набряк та помутніння барабанних перетинок, у більшості випадків присутні перфорації, слухові проходи заповнені гноєм. Здійснюється забір гнійного відокремлюваного.
• Лабораторні дослідження. Лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули периферичної крові відбивають наявність запалення в організмі. Дослідження спинномозкової рідини дозволяє підтвердити або виключити гнійний менінгіт. За допомогою культурального методу виявляється збудник захворювання, визначається його чутливість до антибіотиків.
• Візуалізаційні методики. Рентгенографія скроневих кісток по Стенверс візуалізує зони запалення та розплавлення кісткової тканини. КТ, МРТ дають можливість точніше локалізувати патологічний процес, виявити внутрішньомозкові ускладнення. За допомогою цих методик здійснюється диференціальна діагностика петрозіту з новоутвореннями скроневої кістки. З цією ж метою інколи виконується радіоізотопне сканування кісток черепа.

Допоміжними методами діагностики є аудіометрія, камертональне дослідження, що використовуються для визначення ступеня зниження слуху. Петрозит слід диференціювати з доброякісними та злоякісними пухлинами черепа та головного мозку, аневризмою сонної артерії, гістіоцитозом Х. Пацієнтів консультують онкологи, нейрохірурги. У неясних випадках виконується біопсія кам’янистої частини скроні.

Пацієнти з діагностованим петрозитом підлягають госпіталізації до відділення оториноларингології. Вибір тактики лікування залежить від поширеності процесу, наявності ускладнень. Незважаючи на декілька описаних у зарубіжній літературі випадків успішного консервативного лікування захворювання, перевага надається комплексному підходу до ведення пацієнта. Оперативні втручання поєднуються з потужною антибактеріальною терапією.

Консервативна терапія

Основу фармакологічного лікування остеомієліту скроневої кістки становить антибактеріальна терапія. Оптимальним є призначення медикаментів з урахуванням результатів визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. За відсутності такого дослідження лікування призначається емпірично. Зазвичай застосовуються захищені амінопеніциліни, цефалоспорини 3-4 покоління, лінкозаміди. Препарати вводять у високих дозах, парентерально. Одночасно здійснюється корекція рівня глюкози крові, проводиться загальнозміцнювальна терапія.

Згідно з публікаціями деяких зарубіжних авторів, неускладнений петрозит можна повністю вилікувати консервативними методами. Описано кілька випадків одужання пацієнтів з повним відновленням функції нерва, що відводить. Такі хворі потребують постійного медичного спостереження, регулярного динамічного рентгенівського контролю. Однак частіше консервативне лікування застосовується перед оперативним втручанням та після нього.

Хірургічне лікування.

Оперативне втручання показано за відсутності позитивного ефекту від антибактеріальної терапії. З метою профілактики життєзагрозливих станів багато фахівців рекомендують відразу після встановлення діагнозу активно налагодити відтік гною з ураженої ділянки кістки. Для цього виконується антромастоідотомія або загальнопорожнинна операція. При вторинному післяопераційному нагноєнні для покращення відтоку гною рекомендується ретельно прочистити та розширити свищеві канали. При неефективності такого лікування скронева кістка піддається частковій резекції.

Своєчасне виявлення і початок лікування захворювання веде до повного одужання хворого зі зворотним розвитком нейропатій. Прогноз значно погіршується при приєднанні внутрішньомозкових ускладнень, паралічах кількох черепних нервів. Блискавична форма хвороби зазвичай закінчується загибеллю пацієнта. Профілактичні заходи зводяться до адекватного лікування захворювань вуха, мастоїдитів.