Пеціломікоз

Пеціломікоз – Це системний мікоз, що викликається грибами роду Paecilomyces (Пеціломіцес). Може протікати у формі пециломікозної бронхіальної астми, бронхіту, альвеоліту, пневмонії, міокардиту, ендокардиту, міокардіодистрофії, абсцесів шкіри, сепсису. Діагностика пециломікозної інфекції проводиться лабораторними (мікроскопічне та культуральне дослідження), інструментальними методами (рентгенографія ОГК, КТ, ФЗД, ЕхоКГ, ЕКГ). Лікування потребує призначення протигрибкових, гормональних, кардіотропних препаратів.

Пециломікоз – порівняно нова нозологія в клінічній інфектології, що з’явилася в 1971 р. Належить до глибоких мікозів, що викликають ураження вісцеральних органів, в першу чергу – бронхолегеневої системи та серця. Також описані випадки пециломікозної інфекції очей, ЦНС, судин, шкіри та слизових оболонок, лімфовузлів. Пециломікоз зустрічається із частотою 1-1,5% серед інших мікозів людини. Грибкова інвазія поширена у всіх вікових групах, починаючи з періоду новонародженості, але найчастіше діагностується у молодих людей працездатного віку.

Характеристика збудника

Збудники мікозу – умовно-патогенні плісняві гриби Paecilomyces. Найбільш патогенними в людини є види P. variotti, P. viridis, Р. lilacinus. При вирощуванні на живильних середовищах Paecilomyces спочатку утворюють колонії білого кольору та бархатистої структури. Пізніше колонії змінюють колір: P. Variotii – на оливково-коричневий, P. Lilacinus – на рожевий, винний чи бузковий.

Пециломіцеси мають диморфні властивості: існують у вигляді ендоспор і зрілих тканинних форм – сферул і дріжджоподібних клітин. Збудники пециломикоза повсюдно поширені у навколишньому середовищі: виявляються у пилу, грунті, компості, повітрі, харчових продуктах, косметиці.

Шляхи зараження

Інфікування грибами Пециломіцес може відбуватися кількома шляхами. Від механізму зараження залежить клінічна форма пециломікозу:

• респіраторний – при вдиханні суперечка збудника;
• контактний – при проникненні збудника через травмовані шкірні покриви та слизові оболонки;
• парентеральний – при трансплантації інфікованих органів та протезів, використанні контамінованого медичного обладнання;
• трансплацентарний – при внутрішньоутробному зараженні інфікованої матері.

Фактори ризику

Серед новонароджених найбільший ризик розвитку пециломікозу мають діти, які народилися недоношеними, від матерів з пециломікозним токсикозом, які отримують реанімаційну допомогу відразу після народження.

У дорослої популяції інфікування пециломіцесами найчастіше протікає як носительства. Імовірність системного мікозу збільшується за наявності таких факторів:

• обтяжений преморбідний фон: транзиторні імунодефіцити, гельмінтози (ехінококоз), йододефіцит, алергія (харчова, побутова, пилкова, на тваринах);
• перенесені хірургічні втручання (трансплантація внутрішніх органів, імплантація штучних клапанів серця, пересадка рогівки, імплантація ІОЛ);
• інвазивні медичні маніпуляції (установка внутрішньовенних катетерів, інтубація трахеї, ШВЛ та ін.);
• травми шкіри та слизових (поранення, носіння контактних лінз та ін.).

Тканинні форми гриба Paecilomyces здатні довго персистувати в організмі людини, не викликаючи інфекційного процесу. Активація пециломикотичної інфекції пов’язана з придушенням клітинного та гуморального імунітету, що зумовлює неконтрольоване розмноження збудника та придбання ним патогенних властивостей.

Гриби Paecilomyces мають виражений антигенний потенціал і здатність викликати алергічні реакції. При кратному збільшенні кількості грибкового алергену розвивається алергічна реакція 1-го типу, у крові виявляються підвищені рівні загального та специфічних IgE, IgG. Це супроводжується гіперреактивністю бронхів та розвитком бронхообструктивного синдрому.

Неімунні механізми патогенезу пециломікозу пов’язані з утворенням та накопиченням ліпідних метаболітів пециломіцесу, зокрема, грибкової фосфоліпази А2. При контакті останньої із клітинними мембранами відбувається вивільнення арахідонової кислоти, яка через вплив на нервові закінчення здатна викликати спазм гладкої мускулатури бронхів.

Також відмічено мембранотоксичний ефект фосфоліпази А2 на ендотелій судин, ендокард, серцевий м’яз. Вихід зрілих паразитичних форм у кровоносне русло обумовлює фунгемію з розвитком дисемінованої форми пециломікозу, а також пециломікозного сепсису.

Поразка легень і бронхів грибами Paecilomyces може протікати у формі обструктивного бронхіту, алергічного альвеоліту, бронхіальної астми, пневмонії. У більшості випадків розвитку бронхолегеневого пециломікозу передує грипоподібний стан, що супроводжується лихоманкою, обстеженням, м’язовим та головним болем, катарально-респіраторним синдромом.

Через 5-10 днів до симптомів інфекції та інтоксикації приєднуються напади ядухи, пароксизмальний кашель з важковідокремлюваним мокротинням. Нерідко з’являються уртикарні чи геморагічні висипання на шкірі рук та ніг.

Майже у половини хворих з пециломікозом легень розвивається пециломікозний атиповий міокардит. У цих випадках хворі скаржаться на біль у грудній клітці з іррадіацією в ліву пахву та руку, поширенням на живіт. При больовому пароксизмі шкірні покриви стають холодними та вологими, пульс – прискореним, слабким. Турбує серцебиття, перебої у роботі серця. Виникає ціаноз губ, можливі непритомності.

Крім ураження бронхолегеневої системи та серця, Paecilomyces можуть викликати інфекції ВДП (синусити), органу зору (кератит, ендофтальміт), шкіри, нігтів та підшкірної клітковини (оніхомікози, абсцеси, флегмони), нирок (пієлонефрит) та ін. кардіохірургічних пацієнтів, які перенесли заміну серцевого клапана, перитоніту у пацієнтів, які отримують перитонеальний діаліз, а також катетер-асоційовану інфекцію кровотоку.

Діти, які перенесли внутрішньоутробну пециломікозну пневмонію, надалі частіше страждають на бронхіальну астму і ХОЗЛ. У молодшому і дошкільному віці вони більш схильні до гельмінтних інвазій. Неонатальна смертність при внутрішньоутробному інфікуванні частіше спричинена тяжкою гіпоксією, затримкою розвитку плода та дистрес-синдромом новонародженого.

Пециломікоз бронхолегеневої системи ускладнюється дихальною недостатністю. При ураженні серця виникають аритмії (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія), блокади, дилатаційна кардіоміопатія, гостра та хронічна серцева недостатність. Пециломікозний панофтальміт призводить до загибелі ока та вимагає проведення енуклеації. У хворих з ослабленим імунітетом може розвинутися дисемінована інфекція, мікосепсис із летальним кінцем.

Залежно від превалюючих клінічних проявів пацієнти з пециломікозом можуть звертатися за медичною допомогою до лікаря-пульмонолога, кардіолога або інших вузьких фахівців (отоларинголога, дерматолога, офтальмолога). Нерідко прояви мікозу розцінюють як бактеріальну інфекцію, у зв’язку з чим хворим помилково призначається антимікробна терапія. Тільки цілеспрямоване обстеження дозволяє встановити грибкову етіологію захворювання:

• лабораторні аналізи. За результатами гемограми у хворих на пециломікоз визначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз, моноцитоз, лімфопенія, еозинофілія. Прискорення ШОЕ не характерне. Дослідження імунограм показує зниження рівня Т-і В-лімфоцитів.
• Виявлення Paecilomyces. При мікроскопії мокротиння та мазка крові виявляються зрілі сферули пециломіцесів. Також зростання колоній грибка фіксується при мікробіологічному посіві біоматеріалу. Серологічна діагностика виявляє підвищений титр IgG до грибкового алергену Paecilomyces.
• Рентгенівська діагностика. На рентгенограмах легень виявляється інтерстиціальна емфізема, що свідчить про порушення бронхіальної прохідності, але не дає уявлення про його причини. Більш детальну інформацію про морфологічну перебудову легеневої тканини дає КТ легень із денситометричним аналізом. Сцинтиграфія дозволяє виявити порушення легеневого кровотоку, нерівномірність перфузії, осередкові та дифузні зміни у легенях.
• Інші дослідження. Для оцінки структурних та функціонально значущих порушень виконують тести функціональної діагностики: спірометрію з бронходилатаційною пробою, ЕхоКГ, ЕКГ. При поразці органу зору проводять біомікроскопію, конфокальну мікроскопію рогівки, УЗД ока. Пециломікозний синусит діагностують за допомогою рентгену та КТ приносових пазух.

Диференційна діагностика

Пециломікоз легень диференціюють з іншими ураженнями дихальних шляхів грибкової, бактеріальної етіології:

Пециломікозний міокардит слід відрізняти від інфекційного, алергічного, аутоімунного та іншого ураження міокарда.

Відразу після підтвердження діагнозу з’ясовують і по можливості усувають контакт з грибковим антигеном, видаляють ймовірне контаміноване джерело інфекції (внутрішньовенний катетер, контактні лінзи та ін.). При локалізованих ураженнях вдаються до хірургічних втручань: розтин абсцесів, енуклеації очного яблука та ін.

Єдиного стандарту терапії пециломікозу не існує. Традиційні схеми включають призначення системної антимікотичної терапії відповідно до чутливості збудника, імунопротекторів, комплексної вітамінотерапії. Лікування легеневого пециломікозу доповнюється прийомом брохолітиків, муколітиків. При міокардиті проводиться кардіотропна терапія, підключаються глюкокортикостероїди. При ознаках серцевої недостатності використовують серцеві глікозиди, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, сечогінні.

Прогноз при пециломікозі залежить від своєчасності діагностики грибкової інфекції та початку етіопатогенетичного лікування. Своєчасна та ефективна терапія дозволяє не допустити розвитку ускладнень. Запущені форми захворювання можуть закінчитися летально.

Профілактика зводиться до виключення контакту із можливими джерелами грибкового обсіменіння. Слід уникати тривалого перебування у приміщеннях із пліснявою, ретельно мити руки після роботи із землею, використовувати засоби захисту при пошкодженні шкірних покривів. При проведенні медичних маніпуляцій необхідно суворо дотримуватись санітарно-епідемічних норм.