Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальний абсцес – локальний гнійник, що сформувався між куполом діафрагми та прилеглими до неї органами верхнього поверху черевної порожнини (печінкою, шлунком та селезінкою). Піддіафрагмальний абсцес проявляється гіпертермією, слабкістю, інтенсивним болем в епігастрії та підребер’ї, задишкою, кашлем. Діагностичне значення мають огляд хворого, дані рентгеноскопії, УЗД, КТ, загальний аналіз крові. Для повного лікування піддіафрагмального абсцесу виконують хірургічне розтин та дренування гнійника, призначають антибактеріальну терапію.

Піддіафрагмальний абсцес є порівняно рідкісним, але дуже серйозним ускладненням гнійно-запальних процесів черевної порожнини. Розташовується піддіафрагмальний абсцес переважно внутрішньоочеревинно (між діафрагмальним листком очеревини та прилеглими органами), рідко – у заочеревинному просторі (між діафрагмою та діафрагмальною очеревиною). Залежно від знаходження гнійника піддіафрагмальні абсцеси поділяють на правосторонні, лівосторонні та серединні. Найчастіше зустрічаються правосторонні піддіафрагмальні абсцеси із передньоверхньою локалізацією.

Форма піддіафрагмального абсцесу може бути різною: частіше – округлою, при здавленні його прилеглими до діафрагми органами – плоскою. Вміст піддіафрагмального абсцесу представлений гноєм, іноді з домішкою газу, рідше – жовчного каміння, піску, калу.

Піддіафрагмальний абсцес нерідко супроводжується утворенням плеврального випоту, при значному розмірі тією чи іншою мірою чинить тиск та порушує функції діафрагми та сусідніх органів. Піддіафрагмальний абсцес зазвичай зустрічається у 30-50-річних пацієнтів, при цьому у чоловіків – у 3 рази частіше, ніж у жінок.

Основна роль у виникненні піддіафрагмального абсцесу належить аеробній (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка) та анаеробній неклостридіальній мікрофлорі. Причиною більшості випадків піддіафрагмального абсцесу є післяопераційний перитоніт (місцевий або розлитий), що розвинувся після гастректомії, резекції шлунка, ушивання прободної виразки шлунка, спленектомії, резекції підшлункової залози. Розвитку піддіафрагмального абсцесу сприяють виникнення великої операційної травми тканин, порушення анатомічних зв’язків органів піддіафрагмального простору, неспроможність анастомозів, кровотеча, імуносупресія.

Піддіафрагмальні абсцеси можуть виникати внаслідок торакоабдомінальних травм: відкритих (вогнепальних, колотих або різаних поранень) та закритих (забитих місць, здавлення). Гематоми, скупчення крові, що витекла, і жовчі, що утворилися після таких травм, нагноюються, обумовлюються і призводять до розвитку піддіафрагмального абсцесу.

Серед захворювань, що викликають утворення піддіафрагмального абсцесу, провідну роль відіграють запальні процеси органів черевної порожнини (абсцеси печінки, селезінки, гострий холецистит та холангіт, панкреонекроз). Рідше піддіафрагмальний абсцес ускладнює перебіг деструктивного апендициту, сальпінгоофориту, гнійного паранефриту, простатиту, кісти ехінокока, що нагноїлася, заочеревинних флегмон. Розвиток піддіафрагмального абсцесу можливий при гнійних процесах у легенях та плеврі (емпієму плеври, абсцес легені), остеомієліті нижніх ребер та хребців.

Поширенню гнійної інфекції з вогнищ черевної порожнини в піддіафрагмальний простір сприяють негативний тиск під куполом діафрагми, що створює ефект, що присмоктує, перистальтика кишечника, а також струм лімфи.

У початковій стадії піддіафрагмального абсцесу можуть спостерігатися симптоми загального характеру: слабкість, пітливість, озноб, ремітируюча або інтермітуюча лихоманка, властиві та іншим абсцесам черевної порожнини (міжкишкового, апендикулярного, абсцесу дугласового простору).

Для піддіафрагмального абсцесу характерна поява почуття тяжкості та болю в підребер’ї та нижній частині грудної клітки з ураженого боку. Болі можуть мати різну інтенсивність – від помірних до гострих, посилюватися при активному русі, глибокому диханні та кашлі, іррадіювати у плече, лопатку та ключицю. Також з’являється гикавка, задишка, болісний сухий кашель. Дихання прискорене та поверхневе, грудна клітка на боці абсцесу відстає при диханні. Хворий із піддіафрагмальним абсцесом змушений приймати напівсидяче становище.

Виявлення піддіафрагмального абсцесу полегшується після повного дозрівання. З метою діагностики використовують дані анамнезу та огляду хворого, результати рентгенологічного, ультразвукового, лабораторного досліджень, КТ.

Пальпація верхніх відділів живота при піддіафрагмальному абсцесі показує болючість та м’язову напругу черевної стінки в епігастральній ділянці або в підребер’ях. Виявляється згладженість та розширення міжреберних проміжків, випинання підреберної області, при правосторонньому абсцесі – збільшення печінки.

Якщо піддіафрагмальний абсцес не містить газ, перкусія грудної клітини виявляє притуплення звуку вище за межу печінки, зниження або відсутність рухливості нижнього краю легені. При накопиченні газу в порожнині піддіафрагмального абсцесу виявляються ділянки різних тонів (перкуторна веселка). При аускультації спостерігається зміна дихання (від ослабленого везикулярного до бронхіального) та раптове зникнення дихальних шумів на межі абсцесу.

Лабораторне дослідження крові показує зміни, характерні для будь-яких гнійних процесів: анемію, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, наростання ШОЕ, наявність С-реактивного білка, диспротеїнемію.

Головне значення у діагностиці піддіафрагмального абсцесу відводиться рентгенографії та рентгеноскопії грудної клітки. Для піддіафрагмального абсцесу характерна зміна в ділянці ніжок діафрагми, більш високе стояння купола діафрагми на ураженому боці та обмеження її рухливості (від мінімальної пасивної рухливості до повної нерухомості). Скупчення гною при безгазових абсцесах піддіафрагмальних видно як затемнення над лінією діафрагми, наявність газу – як смуга просвітлення з нижнім горизонтальним рівнем між абсцесом і діафрагмою. Визначається випіт у плевральній порожнині (реактивний плеврит), зниження легкості нижніх частин легені.

МСКТ та УЗД черевної порожнини дозволяють підтвердити наявність рідини, гною та газу в черевній або плевральній порожнині, зміну положення та стану прилеглих внутрішніх органів (наприклад, деформацію шлунка, зміщення поздовжньої осі серця та ін.). Діагностична пункція абсцесу допустима лише під час операції.

Піддіафрагмальний абсцес диференціюють з виразковою хворобою шлунка, виразковою хворобою 12п. кишки, гнійним апендицитом, захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, ехінококом печінки, що нагноївся.

Основним методом лікування піддіафрагмального абсцесу в оперативній гастроентерології є хірургічне розтин та дренування гнійника.

Операція щодо піддіафрагмального абсцесу виконується трансторакальним або трансабдомінальним доступом, що дозволяє забезпечити адекватні умови для дренування. Основний розріз іноді доповнюють контрапертурою. Проводять повільне спорожнення піддіафрагмального абсцесу та ревізію його порожнини. Для швидкого очищення піддіафрагмального абсцесу використовують метод припливно-аспіраційного дренування двопросвітними силіконовими дренажами.

У комплексне лікування піддіафрагмального абсцесу входить антибактеріальна, дезінтоксикаційна, симптоматична та загальнозміцнювальна терапія.

Прогноз піддіафрагмального абсцесу дуже серйозний: гнійник може прорватися в черевну та плевральну порожнини, перикард, розкритися назовні, ускладнитися сепсисом. Без своєчасної операції ускладнення у 90% випадків призводять до загибелі пацієнта.

Попередити утворення піддіафрагмального абсцесу дозволяє своєчасне розпізнавання та лікування запальної патології черевної порожнини, виключення інтраопераційних травм, ретельна санація черевної порожнини при деструктивних процесах, перитоніті, гемоперитонеумі тощо.