Підгострий склерозуючий паненцефаліт

Підгострий склерозуючий паненцефаліт – Повільна інфекція, викликана вірусом кору. Латентний період становить до 8 років. Підгострий коровий паненцефаліт дебютує розладами особистості та поведінки, потім з’являються прогресуючі м’язово-тонічні, рухові, зорові, когнітивні порушення, пароксизмальні стани. Основні методи діагностики: електроенцефалографія, КТ/МРТ головного мозку, аналіз цереброспінальної рідини, виявлення антитіл до кору у крові, лікворі. Етіотропна терапія здійснюється антивірусними фармпрепаратами, симптоматичне лікування проводиться протиепілептичними засобами.

Підгострий склерозуючий паненцефаліт (ПСП) вперше був описаний в 1933 американським патоморфологом Дж. Доусоном під назвою «енцефаліт з включеннями». У 1945 році в Бельгії невролог Ван Богарт доповнив наявні відомості про захворювання, вказав на процеси демієлінізації з переважним ураженням білої церебральної речовини і запропонував новий термін — «гострий лейкоенцефаліт, що склерозує». На честь згаданих дослідників у сучасній зарубіжній літературі з неврології ПСП згадується під назвами “енцефаліт Доусона”, “лейкоенцефаліт Ван-Богарта”. Підгострий склерозуючий паненцефаліт зустрічається з частотою 1 випадок на 1 млн. населення, 85% хворих належать до вікової категорії 5-15 років, хлопчики хворіють у 3 рази частіше. Відомі окремі випадки захворювання у дітей молодшого віку та у дорослих старше 30 років.

Патологія є класичною повільною інфекцією центральної нервової системи. Інфекційним агентом виступає вірус кору, що зберігається в організмі в персистуючому стані після перенесеної природної корової інфекції. У більшості випадків ПСП спостерігається у дітей, які перехворіли на кір у віці до двох років. Латентний період триває 6-8 років, після яких розвивається швидко прогресуючий коровий паненцефаліт. Чинники, які зумовлюють вірусну персистенцію, залишаються невідомими. Окремі автори припускають, що в основі лежить змінена імунологічна реактивність організму, що зумовлює неповну елімінацію вірусу.

Етіопатогенетичні механізми не вивчені, що викликають активацію вірусу тригери не визначені. Після багаторічного латентного періоду віруси кору, що персистують у церебральних клітинах, починають активну реплікацію, що обумовлює тотальні запальні зміни тканин головного мозку — підгострий паненцефаліт. До запального процесу залучаються біла речовина, підкіркові ганглії, кора, мозкові оболонки. Осередки поразки розподіляються нерівномірно, у яких відбувається загибель нейронів, компенсаторно розростається гліальна тканина. На пізніх стадіях склерозуючий паненцефаліт характеризується дифузною демієлінізацією у поєднанні з гліозом. Мікроскопічно у уражених нейронах виявляються специфічні включення. Дослідження за допомогою мічених антитіл виявляє у них наявність антигенів корового вірусу.

Клінічна симптоматика ПСП дуже варіабельна, проте у всіх пацієнтів простежується стадійний перебіг. Розуміння фази захворювання має клінічне та прогностичне значення, у зв’язку з чим підгострий склерозуючий паненцефаліт класифікують на 4 основні стадії:

• I стадія (Початкова, психотична) характеризується наростаючими змінами в характері, поведінці, інтелектуальних здібностях хворого. До появи м’язово-тонічних порушень часто помилково діагностується як психіатрична патологія. Триває 2-12 місяців.
• ІІ стадія починається з появи рухових розладів (гіперкінезів), пароксизмальних епізодів (судомних нападів, абсансів, атонічних падінь). Надалі приєднується різна неврологічна симптоматика. Стадія триває 6-12 місяців.
• ІІІ стадія протікає зі швидким прогресуванням деменції, наростанням м’язової ригідності, ослабленням судомного синдрому. Триває кілька місяців.
• IV стадія (Термінальна, коматозна) – повний розпад психічних функцій, децеребраційна ригідність, кахексія. Пацієнти впадають у кому з наступним летальним кінцем.

Підгострий склерозуючий паненцефаліт дебютує відхиленнями в поведінці, що поступово погіршуються: хворий стає неохайним, впертим, агресивним, дратівливим, байдужим до оточуючих. Починають переважати примітивні якості: жадібність, егоїзм. З’являються психопатоподібні реакції, порушення сну, у школярів виникають складнощі у навчанні. До кінця початкового періоду спостерігаються прогресуючі мнестичні розлади, інтелектуальне зниження, порушення мови (дизартрія, афазія).

Потім приєднується екстрапірамідна симптоматика: мимовільні рухи у формі атетозу, тремору, торсійної дистонії, гемібалізму, міоклонії, змішані розлади м’язового тонусу. Спостерігаються генералізовані судомні напади, епізоди відключення свідомості (абсанси), атонічні пароксизми. На тлі розгорнутої клініки виникають пірамідні порушення (парези, патологічні рефлекси), мозочкова атаксія. Прогресує когнітивна дисфункція, що характеризується апраксією, амнезією, аграфією, олексією, агнозією. У половині випадків виявляються порушення зору, зумовлені розвитком корового хоріоретиніту, ураженням зорового нерва, кори потиличної частки.

Поступово гіперкінези змінюються симптоматикою паркінсонізму, змішані зміни тонусу переходять у тотальну ригідність. Екстрапірамідні розлади поєднуються з вегетативною симптоматикою: підвищеною сальністю шкіри, гіпергідрозом, лабільністю тиску, гіперсалівацією. Децеребраційна ригідність, що наростає, призводить до поступового зникнення судомних пароксизмів. Відзначається повний розпад особистості, насильницький сміх/плач, гіпертермічні кризи, розлади ковтання, дихання. У термінальній стадії кінцівки пацієнта зігнуті, згинальні контрактури, продуктивний контакт відсутній, пригнічення свідомості доходить до стадії коми, виникають трофічні зміни тканин.

Прогресування зорових порушень призводить до амаврозу. Лежаче становище хворого останніх стадіях ПСП може викликати освіту пролежнів. Інфікування останніх веде до місцевих запальних змін, потрапляння інфекції в кровотік – до сепсису. Знерухомленість пацієнта, дихальні розлади центрального генезу сприяють виникненню застійної пневмонії. Дисфагія небезпечна потраплянням їжі до дихальних шляхів з розвитком аспіраційної пневмонії. Перелічені інфекційні ускладнення виступають найчастішими причинами загибелі хворих.

Поліморфізм, неспецифічність симптоматики, ізольовані психотичні прояви початкового періоду, рідкісне народження обумовлюють пізніше діагностування захворювання. У ході діагностики невролог спирається на анамнестичні відомості про перенесену в дитинстві кору, зміни неврологічного статусу, дані ЕЕГ та нейровізуалізації, результати досліджень на протикореві антитіла. Біопсія головного мозку не є показовою, оскільки мозаїцизм церебрального ураження робить можливим забір матеріалу з незміненої ділянки мозкових тканин. Перелік необхідних додаткових обстежень включає:

• Електроенцефалографія. Типова картина підвищеної повільнохвильової активності, що виникає з інтервалом 6-8 с і чергується з періодами зниженої біоелектричної активності. Реєстровані комплекси мають двосторонній характер, симетричні, синхронні.
• Нейровізуалізацію. Проводиться методами комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії. МРТ, КТ головного мозку діагностують дифузне множинне ураження церебральних тканин, атрофічні зміни кори, у ряді випадків – гідроцефалію. Зміни у білій речовині спостерігаються через 4 місяці від дебюту ПСП. У 50% випадків ураження базальних гангліїв визначаються вже на 2-ій стадії.
• Дослідження цереброспінальної рідини. Ліквор для аналізу одержують шляхом люмбальної пункції. Дослідження виявляє помірне підвищення концентрації білка зі значним наростанням відносного вмісту гаммаглобулінів, наявність специфічних олігоклональних IgG. Різке наростання титру антикоревих антитіл свідчить про корову етіологію ураження.
• Аналіз крові на протикореві антитіла. Визначає підвищення антитіл у сироватці до 1:4 – 1:128. У нормі титр становить 1:200 – 1:500. Виявлення підвищеного титру в крові та цереброспінальній рідині є найважливішою діагностичною ознакою.

Виділення вірусу кору з уражених тканин мозку рідко застосовується у клінічній практиці через складність виконання. У початковій стадії підгострий склерозуючий паненцефаліт необхідно диференціювати від психічних розладів: неврастенії, шизофренії, істерії. Надалі дифдіагноз здійснюється з пухлиною головного мозку, прогресуючим краснушним паненцефалітом, кліщовим енцефалітом, хворобою Крейтцфельдта-Якоба.

Специфічна терапія не розроблена. Велике значення має правильний догляд за хворим, запобігання інфекційним ускладненням. Проводиться етіотропне лікування противірусними засобами (рибавірин, інозин пранобекс), препаратами інтерферону, але малорезультативно. Як симптоматична терапія призначають антиконвульсанти, ефективні щодо міоклоній (діазепам, похідні вальпроєвої кислоти). Для зняття спастичного гіпертонусу застосовують міорелаксанти (толперизон, баклофен). Порушення дихання на заключних стадіях захворювання є показанням до переведення пацієнтів на ШВЛ. Ретельний догляд та симптоматичне лікування дозволяють продовжити життя хворого.

У 80% випадків підгострий склерозуючий паненцефаліт має тривалість 1-3 роки і призводить до смерті. У 10% пацієнтів спостерігається блискавичний перебіг. У 10% випадків вдається збільшити тривалість життя хворого іноді до 10 років. Найкращими превентивними заходами, що дозволяють запобігти виникненню ПСП, є заходи щодо запобігання захворюванню на кір. Специфічна профілактика проводиться шляхом планової вакцинації проти кору дітей віком 12 місяців.