Підшкірний парапроктит

Підшкірний парапроктит – це гостре чи хронічне запалення околопрямокишечної клітковини, локалізоване під шкірою періанальної області. Його причиною є інфікування грампозитивними або грамнегативними мікроорганізмами, які проникають контактним, лімфогенним, гематогенним шляхом. Патологія проявляється пульсуючим болем у періанальній зоні, порушеннями дефекації, загальноінфекційним синдромом. Діагностика підшкірного парапроктиту включає зовнішній огляд, УЗД, загальноклінічні та бактеріологічні аналізи. Лікування проводиться виключно хірургічним способом, у післяопераційному періоді доповнюється фармакотерапією та фізіотерапією.

Гострий парапроктит – одне з найпоширеніших хірургічних захворювань, що визначається у 24-48% пацієнтів, які звертаються до відділення проктології. У чоловіків патологія зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Підшкірний парапроктит має велику актуальність для лікарів-проктологів, оскільки становить до 50% всіх варіантів захворювання. При неправильному чи несвоєчасному лікуванні хвороба перетворюється на хронічну свищевую форму, тому раціональний підбір терапії є основним завданням фахівців.

Захворювання виникає при попаданні в підшкірну клітковину патогенної мікрофлори, що викликає гнійне запалення. В етіологічній структурі парапроктиту провідну роль відіграють полімікробні асоціації, які включають стафілококи, грамнегативні та грампозитивні палички. Зрідка тканини інфікуються анаеробними бактеріями, які викликають тяжкий перебіг хвороби та формування флегмони.

Розвитку підшкірного парапроктиту сприяють травми слизової прямої кишки сторонніми тілами, щільними каловими масами, медичними інструментами при інвазивних маніпуляціях. До факторів ризику відносять геморой, анальні тріщини, ВЗК (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона). Серед пацієнтів із туберкульозом та сифілісом можливі специфічні вторинні форми парапроктиту. Незалежним фактором ризику є імунодефіцитні стани.

Більшість випадків хвороби пов’язані з проникненням патогенних мікроорганізмів через анальні залози. Спочатку запальний процес розвивається в одній або декількох криптах, внаслідок чого її протока перекривається, у міжсфінктерному просторі накопичується гній та формується абсцес. Гнійник проривається в підшкірні м’які тканини періанальної області, утворюючи типове вогнище парапроктиту.

Поширення бактеріальної флори відбувається лімфогенним та гематогенним шляхом за наявності в організмі вогнищ хронічної інфекції. Вторинні підшкірні парапроктити нерідко трапляються серед урологічних пацієнтів. Вони пов’язані з ускладненнями запальних процесів уретри та простати у чоловіків, жіночих сечостатевих органів. Зрідка механізм розвитку хвороби обумовлений прямим проникненням бактерій внаслідок травм прямої кишки чи періанальної області.

При гострій формі патології прояви виникають і натомість повного здоров’я та швидко прогресують. Пацієнт відчуває інтенсивні болі в області прямої кишки та навколо анального отвору, які посилюються під час дефекації. Через страх болючих відчуттів хвора людина свідомо стримує позиви, що сприяє тривалим запорам та посиленню загального стану. У міру скупчення гною болі посилюються, стає пульсуючими або смикають.

Підшкірний парапроктит супроводжується погіршенням самопочуття: головними полями, зникненням апетиту, порушеннями сну. Для гнійників великих розмірів характерне підвищення температури тіла, озноб, сильна слабкість. Найважче протікають анаеробні інфекції параректальної клітковини, котрим характерний виражений синдром інтоксикації і швидке поширення гнійного вогнища в м’яких тканинах.

При нелікованому гострому процесі формується свищ прямої кишки, який у медичній термінології називається хронічним парапроктитом. Зовнішній отвір свищевого ходу при підшкірній формі захворювання відкривається в області промежини. При великому діаметрі свища через нього виходить кал і гази, через вузькі ходи витікає мізерне гнійне відділення. При мимовільному закритті нориці ексудат накопичується в порожнині, підшкірний парапроктит загострюється.

Небезпечним наслідком захворювання вважається формування флегмони параректальної зони, що супроводжується вираженою інтоксикацією, може переходити в поліорганну недостатність та сепсис. Ускладнення частіше зустрічається при анаеробному інфікуванні, яке відрізняється труднощами в лікуванні та швидким прогресуванням. Анатомічна близькість очеревини обумовлює ризик тазового перитоніту та абсцесів заочеревинного простору.

Обстеження та лікування пацієнтів з підшкірними парапроктитами знаходиться у компетенції лікаря-проктолога. При зовнішньому огляді виявляється гіперемія, набряклість та вибухання шкіри на обмеженій ділянці поблизу ануса. За великих розмірів гнійника вдається визначити симптом флюктуації. Пальцеве дослідження прямої кишки без анестезії не проводиться через сильний дискомфорт для пацієнта. Розширена програма діагностики включає такі методи:

• УЗД прямої кишки. Черезшкірний метод сонографії використовується для визначення розмірів та локалізації гнійника, виявлення супутніх процесів, які могли спричинити підшкірний парапроктит. Дослідження неінвазивне і практично не завдає пацієнту неприємних відчуттів, тому визнано гарною заміною аноскопії та іншим хворобливим методам.
• Фістулографія. При хронічному варіанті захворювання показана рентгенографічна візуалізація свищевого ходу, яка ґрунтується на введенні всередину контрастної речовини. За рентгенограмами визначає точне розташування, розміри та протяжність свища, наявність його зв’язку з абсцесом або осередками деструкції.
• Мікробіологічна діагностика. Бактеріологічний посів відокремлюваного свищевого ходу або вмісту абсцесу необхідний визначення виду збудника, підбору найбільш ефективних протимікробних препаратів. Для швидкої діагностики етіологічного чинника можна застосовувати бактеріоскопія.
• Аналізи крові. У результатах гемограми спостерігається абсолютний лейкоцитоз, нейтрофілоз, підвищення ШОЕ — типові ознаки бактеріального запалення. Характерно зростання острофазових білків, інші параметри біохімічного аналізу при неускладненому підшкірному парапроктиті залишаються в межах норми.

Гострий парапроктит необхідно відрізняти від тератоми, що нагноїлася, параректальної клітковини, абсцесу дугласового простору, ускладнень пухлин прямої кишки, що розпадаються. Прямокишкові нориці диференціюють з епітеліальним копчиковим ходом, фістулами при хворобі Крона, остеомієлітом крижово-копчикового відділу хребта. У такій ситуації уточнити діагноз допомагає рентгенографія чи КТ органів малого тазу.

Хірургічне лікування

Усім пацієнтам із гострою формою захворювання потрібна допомога хірурга. Операція при підшкірному парапроктиті проводиться під загальною анестезією, включає розтин та дренування гнійника, ліквідацію вхідних воріт інфекції. У рутинній практиці виконується операція Габріеля або інші варіанти хірургічного втручання, що підбираються індивідуально з урахуванням локалізації та розмірів гнійника.

У сучасній проктології найбільш доцільним та виправданим методом лікування вважається багатоетапний підхід. Від злагодженості та професіоналізму медичної допомоги на першому етапі залежить подальший перебіг запалення та ймовірність ускладнень. Основні хірургічні принципи: максимально раніше проведення оперативного лікування, адекватне дренування гнійника, виключення травмування волокон анального сфінктера.

Лікування хронічного парапроктиту полягає у хірургічному висіченні свищевого ходу, яке проводиться після підготовчого консервативного етапу терапії. Оскільки свищ не становить небезпеки для життя та здоров’я пацієнта, дата втручання призначається у плановому порядку. У разі підгострого перебігу патології та наявності інфільтрату операція має бути проведена у терміни 1-3 тижні після встановлення діагнозу.

Консервативна терапія

У післяопераційному періоді при підшкірному парапроктиті призначається комплексна схема лікування. Виконуються щоденні перев’язки ран з використанням розчинів антисептиків на йодній або спиртовій основі. Зовнішньо використовуються мазі з регенераторним, протимікробним та протизапальним ефектами, які прискорюють загоєння. За показаннями застосовуються методи фізіотерапії: сеанси УФО-опромінення, УВЧ та мікрохвильової терапії.

Підшкірний парапроктит – найбільш сприятлива форма захворювання, оскільки він розташований поверхнево і здебільшого діагностується вчасно. Правильно проведене оперативне втручання забезпечує ліквідацію гнійника та дренування абсцесу, що сприяє його швидкому загоєнню. Хронічні форми також підлягають успішному лікуванню, проте, з урахуванням травматичності втручання та деформацій періанальної області прогноз менш сприятливий.

Специфічні превентивні заходи при парапроктиті не розроблені. Профілактика полягає у загальнозміцнювальних заходах та усуненні факторів ризику. Рекомендовано підвищення місцевого та загального імунітету – своєчасна діагностика та санація хронічних інфекційних вогнищ, раціональна терапія захворювань товстого кишечника. Для попередження утворення нориць необхідно вчасно проводити оперативну корекцію гострого парапроктиту.