Підслизова фіброма матки

Підслизова фіброма матки – зріла гормональнозалежна пухлина із сполучнотканинних структур із локалізацією вузла під ендометрієм та напрямком росту всередину порожнини матки. Розвиток підслизової фіброми матки супроводжується меноррагіями та метрорагіями, больовим синдромом, безпліддям. Діагностика проводиться за допомогою гінекологічного огляду, УЗД, гістероскопії (УЗГСС), роздільного діагностичного вишкрібання. Лікування підслизової фіброми матки включає хірургічну тактику в різному обсязі (міомектомію, гістеректомію), малоінвазивне лікування (ФУЗ-абляцію, емболізацію маткових артерій).

Підслизова (субмукозна) локалізація фіброми матки становить 20-32% серед усіх випадків пухлин цього типу. Розташування вузла під слизовою оболонкою та внутрішній напрямок його росту призводять до деформації порожнини матки. У більшості випадків наявність підслизової фіброми матки є показанням до хірургічного лікування, оскільки навіть маленькі вузли дають яскраву клінічну симптоматику: викликають хворобливі спазми та безсистемні кровотечі, невиношування вагітності та безплідність. Внаслідок скорочень матки може статися мимовільне народження (експульсія) фіброматозного вузла. Підслизові фіброми матки схильні до швидкого прогресування; ризик малігнізації субмукозних вузлів досягає від 0,3 до 2%.

Розвитку підслизової фіброми матки, як правило, супроводжує гормональна дисфункція яєчників, що супроводжується гіперестрогененією та порушенням балансу між естрогенами та прогестероном. На користь цієї теорії свідчить той факт, що зростанню фіброми сприяє прийом естрогеновмісних контрацептивів, вагітність. Навпаки, у менопаузу, що характеризується зниженням гормональної активності, розміри фіброми помітно скорочуються. Тим часом гормональна терапія, розпочата під час клімаксу, може знову спровокувати зростання фіброми.

Серед факторів, що зумовлюють виникнення підслизової фіброми матки, у гінекології виділяють генетичну схильність та наявність фібоїдних пухлин у найближчих родичок. Помічено зв’язок між розвитком підслизової фіброми матки та захворюваннями ендокринних залоз (підшлункової, щитовидної, надниркових залоз), ожирінням, хронічною патологією (пієлонефритом, тонзилітом), запаленнями геніталій (сальпінгітом, оофоритом, аднекситом, ендікситом, ендоксітом) таза та нижніх кінцівок. Частота виникнення фібром матки корелює з такими несприятливими для репродуктивної сфери моментами як штучне переривання вагітності, тривалий прийом КОК, відсутність вагітностей до 30 років.

Типовими проявами підслизової фіброми матки є кровотечі – менорагії та метрорагії. Менорагії характеризуються збільшенням кількості менструальних виділень та тривалості місячних. З огляду на меннорагій розвиваються ациклічні міжменструальні кровотечі – метрорагії. Рясні менструальні та міжменструальні крововтрати призводять до анемізації пацієнтки.

Інший характерний прояв підслизової фіброми матки – наявність тягнучих або переймоподібних болів у животі, альгоменорея. У ряді випадків інтенсивні скорочення міометрію можуть призвести до мимовільної експульсії – народження фіброматозного вузла, тобто його виходу через цервікальний канал у піхву.

Підслизові вузли нерідко перекривають гирла фалопієвих труб, перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини, що супроводжується безпліддям або мимовільним перериванням вагітності на ранніх термінах гестації. До можливих ускладнень підслизової фіброми матки відносяться розвиток вторинної залізодефіцитної анемії, народження фіброматозного вузла, виворіт матки, некроз міоматозного вузла або його малігнізація.

Підслизові фіброми матки збільшуються у розмірах швидше за інші види аналогічних пухлин. При підслизовій фібромі матки можуть відзначатися порушення дефекації, сечовипускання, біль у серці, головний біль, запаморочення, відчуття припливів жару, що може змусити пацієнтку звернутися в першу чергу ні до гінеколога, а до інших фахівців – проктолога, уролога, кардіолога, невролога.

При обстеженні пацієнток звертають увагу на соматичний, гінекологічний, репродуктивний анамнез. У ході гінекологічного огляду виявляється щільний рухомий вузол, збільшення розмірів матки та зміна її форми.

УЗД при підслизовій фібромі матки дозволяє точно встановити діагноз у 92,8-95,7% випадків. Субмукозні вузли візуалізуються у вигляді овальних або округлих утворень із локалізацією всередині розширеної порожнини матки. За допомогою УЗ-гістеросальпінгоскопії вдається диференціювати підслизову фіброму матки від поліпа ендометрію, точніше визначити локалізацію вузла та ступінь деформації порожнини матки. Застосування УЗ-доплерографії дозволяє оцінити кровотік та структурні зміни у фібоїдному вузлі.

У процесі гістероскопії виявляються навіть невеликі підслизові фіброми матки, що характеризуються сферичною формою, чіткими контурами, щільною консистенцією. На їх поверхню під витонченим ендометрієм може проглядатися мережа розширених судин, великі або дрібноточкові крововиливи. Також гістероскопія дозволяє виключити наявність іншої внутрішньоматкової патології – сторонніх тіл, поліпів, синехій, вад розвитку.

За гістероскопічною картиною визначається тип субмукозного вузла: тип 0 – вузол на ніжці, позбавлений інтрамурального компонента; тип 1 – вузол на широкій основі з внутрішньостінковим (інтрамуральним) розташуванням менше 50%; тип 2 – вузол із внутрішньостінковим розташуванням понад 50%. Знання величини інтрамурального компонента дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику при підслизовій фібромі матки.

Щоб виключити патологію ендометрію у пацієнток з менометроррагіями, необхідно проведення роздільного діагностичного вишкрібання матки з гістологічним аналізом зіскрібка. Діагностична лапароскопія може бути потрібна для диференціації підслизової фіброми матки від кістоми або фіброми яєчника, саркоми матки, пухлин черевної порожнини.

Щодо підслизової фіброми матки сучасна гінекологія застосовує лише хірургічну тактику. Показання до хірургічного доступу та обсягу операції при підслизовій фібромі матки визначаються індивідуально з урахуванням віку пацієнтки, її намірів зберегти репродуктивну функцію, типу та розмірів вузла, симптоматики, ускладнень, наявності супутньої екстрагенітальної та гінекологічної патології. При підслизовій фібромі матки можливе проведення органозберігаючого втручання (консервативної міомектомії) або радикальної операції (гістеректомії).

Міомектомія може виконуватися за допомогою черевосічення (лапаротомії) або ендоскопічного доступу (лапароскопії, гістероскопії). Методика трансгістероскопічної міомектомії (електрохірургічна, механічна, лазерна) залежить від типу субмукозного вузла, його величини, локалізації, технічної оснащеності клініки. Механічну трансгістероскопічну міомектомію проводять при підслизовій фібромі матки 0 та 1 типів з незначним внутрішньостінковим компонентом. При цьому субмукозний вузол фіксують і відкручують абортцангом або розсікають його ніжку або капсулу резектором і витягують пухлину з порожнини матки через піхву.

Електрохірургічну міомектомію виконують при підслизовій фібромі матки І або ІІ типів із значним інтрамуральним компонентом або при важкодоступній локалізації вузлів. Іноді, при великих субмукозних вузлах 2 типу проводиться передопераційна гормональна терапія препаратами гозереліну або триптореліну, що сприяє зменшенню підслизової фіброми матки на 30-70% протягом 3-4 місяців. Надалі такі вузли стають доступними для консервативного видалення.

В останні роки для лікування фібром матки все ширше використовуються малоінвазивні способи – емболізація маткових артерій і ФУЗ-аблація. p align=”justify”> Радикальні втручання при підслизовій фібромі матки виконуються в обсязі надпіхвової ампутації або повного видалення матки. Питання про збереження придатків вирішується з урахуванням їхнього стану та фактора віку пацієнтки.

Після виконання консервативної міомектомії можливий настання вагітності. Оскільки підслизові фіброми матки нерідко провокують викидень, ведення вагітності у пацієнток із невіддаленою фібромою потребує врахування можливих ризиків.

Після проведення будь-якого виду лікування підслизової фіброми матки показано спостереження пацієнтки з гінекологом або гінекологом-ендокринологом. Профілактика підслизової фіброми матки полягає у проходженні регулярних профілактичних оглядів, грамотному підборі контрацепції, виключенні абортів, своєчасному лікуванні гінекологічної патології.