Підвивих головки променевої кістки у дітей

Підвивих головки променевої кістки у дітей – це типова травма ліктьового суглоба, яка проявляється ушкодженням кільцеподібної зв’язки та частковим зміщенням променевої кістки щодо її нормального становища. Пошкодження виникає в момент різкої тракції за зап’ястя або кисть піднятої руки. Підвивих проявляється болем, обмеженням рухів, вимушеним становищем кінцівки. Діагностика проводиться за результатами фізикального огляду, за показаннями доповнюється УЗД, рентгенографією, КТ або МРТ ліктьового суглоба. Лікування передбачає закриту репозицію, у поодиноких тяжких випадках виконується відкрита (хірургічна) репозиція.

Підвивих головки променевої кістки поширений серед дітей молодшого віку та становить 22% від усіх звернень до лікаря щодо травм верхньої кінцівки. Близько 70% випадків відбувається у віці 1-3 роки, часто ушкодження зустрічається у дошкільнят. Немовлята до 1 року та школярі віком від 7 років становлять не більше 7% у структурі постраждалих. Вперше підвивих променевої кістки описаний французьким хірургом Д. Фурньє ще 1671 року. В англомовній літературі патологію також називають «лікоть няні» та «розтягнутий лікоть», у франкомовній – «болісна пронація».

Основний механізм травми – раптовий ривок чи підтягування руки дитини за зап’ястя чи нижню частину передпліччя. Така ситуація виникає, коли малюка різко смикають за руку, щоб він йшов швидше, або намагаються зловити, щоб запобігти падінню. Дорослі зазвичай ведуть дитину правою рукою, тому понад 60% підвивихів трапляються ліворуч. Ще один небезпечний момент – розгойдування малюка на витягнутих і піднятих руках, що може призвести до двосторонньої травми.

У немовлят до 1 року підвивих променевої кістки нерідко виникає під час навчання ходьбі, коли батько підтримує його за витягнуті над головою руки. Іноді причиною травми стають мінімальні ушкодження: різке перевертання в ліжечку чи підлозі, якщо ручка опиняється під тулубом, необережний рух під час активних ігор. Проте у 5-20% випадків обставини травми не вдається з’ясувати.

Значним сприятливим чинником підвивиху називають надмірну вагу. Численні медичні спостереження підтверджують, що показники маси тіла у постраждалих дітей часто перевищують 75 перцентиль. На думку ряду авторів, збільшення числа підвивихів в останні роки можна пояснити «омолодженням» порушень жирового обміну і випадками ожиріння, що почастішали, у дітей різного віку.

Механізм підвивиху полягає у пошкодженні кільцеподібного (анулярного) зв’язування, яке в нормі оточує ліктьовий суглоб і підтримує стабільність його елементів. При різких рухах зв’язка зміщується всередину суглобової порожнини, а головка променевої кістки вислизає зі свого звичного становища. При цьому повністю порушується пронація та супінація в суглобі, пасивне згинання та розгинання різко обмежені або неможливі.

Часті підвивихи променевої кістки в дітей віком до 7 років пояснюються анатомічними особливостями ліктьового суглоба. У цьому віці анулярна зв’язка слабо кріпиться до окістя і легко відривається від неї. Окостеніння суглобової поверхні радіальної кістки починається в 3-5 років, тому її головка довгий час залишається еластичною та зміщуваною. До того ж до 7 років проксимальна частина кістки має відносно невеликі розміри, які не перешкоджають зісковзування зв’язки.

У момент підвивиху головки променевої кістки відчувається гострий біль. Внаслідок порушення анатомічних взаємин між структурами суглоба активні рухи кінцівкою стають неможливими. Щоб зменшити дискомфортні відчуття, пацієнт підтримує травмовану здорову руку або притискає її близько до грудної клітини. Типове положення пошкодженої кінцівки: незначне згинання у лікті, пронація передпліччя.

Через кілька хвилин після травми біль стихає. Надалі болючі відчуття турбують дитину тільки при спробах руху рукою, при пальпації області ураження. Зона хворобливості в основному розташовується навколо ліктя, але може поширюватися на плече, передпліччя, зап’ястя. Найчастіше маленькі діти не можуть чітко вказати локалізацію болю. Підвивих головки променевої кістки відрізняється від інших видів травм відсутністю набряку, почервоніння та синців на шкірі.

Підвивих головки променевої кістки вважається відносно безпечною травмою, оскільки він суттєво не порушує структуру суглоба та повністю виліковується. Однак стан може набувати хронічного характеру, коли пошкодження виникає не тільки при тракції за кінцівку, але і при будь-якому незручному повороті або розгинанні передпліччя. Неліковані травми загрожують стійким больовим синдромом і контрактурою.

Пацієнту з ознаками підвивиху променевої кістки потрібна допомога дитячого травматолога. За наявності характерної клінічної картини та відомостей про обставини отримання травми попередній діагноз ставлять за наслідками первинної консультації та фізикального обстеження. При нестандартних симптомах та необхідності виключити інші типи ушкоджень ліктьового суглоба призначаються такі методи дослідження:

• Рентгенографія ліктьового суглоба. Непрямі рентгенологічні ознаки травми – збільшення відстані між суглобовими поверхнями ліктя та їх незначне бічне усунення. Рентгенографія недостатньо інформативна для діагностики підвивиху, проте вона дозволяє виключити наявність перелому та інших тяжких травм.
• УЗД ліктьового суглоба. Ультразвукове дослідження рекомендовано для візуалізації кільцеподібної зв’язки, визначення ступеня її ушкодження, виявлення інтерпозиції сполучної тканини у суглобі. Головна ознака підвивиху головки променевої кістки в дітей віком – гиперэхогенная структура, яка нагадує букву J формою.
• КТ ліктьового суглоба. До уточнюючого методу променевої діагностики вдаються в особливо складних випадках: наявність атипової клінічної картини, відсутність стандартного анамнезу тракції за руку, ознаки підвивиху у дітей після 7-річного віку. Для більш детального вивчення сполучнотканинних компонентів суглоба проводять МРТ.

Диференційна діагностика

Підвивих головки променевої кістки у дітей диференціюють з повним вивихом, тріщиною кістки, внутрішньосуглобовим переломом. Такі стани можна запідозрити при сильному набряку ліктя, його деформації, наявність підшкірних гематом, які не зустрічаються у пацієнтів з підвивихом. У немовлят необхідно виключити наслідки родової травми: паралічі Дюшена-Ерба та Дежерін-Клюмпке, які виникають внаслідок пошкодження плечового нервового сплетення.

Консервативна терапія

Постраждалим проводять закриту репозицію – мануальне переміщення структур суглоба до нормального становища. Це забезпечує ліквідацію больового синдрому, відновлення рухливості верхньої кінцівки. Маніпуляція займає кілька секунд, тому виконується без анестезії, крім випадків повторної репозиції, вираженого занепокоєння дитини та її відмови слухатися лікаря. У практичній дитячій травматології існує два методи лікування підвивиху:

• Супінаційно-флексійний. Для виправлення підвивиху роблять поворот передпліччя назовні, потім згинають верхню кінцівку в ліктьовому суглобі.
• Гіперпронаціональний. Для відновлення позиції головки променевої кістки роблять додатковий поворот передпліччя всередину одночасно з фіксацією області ліктьового суглоба.

Першим показником успішно проведеної репозиції підвивиху є клацання, яке відповідає відновленню положення кісток у суглобі. Протягом 10-15 хвилин після лікування дитина може нормально рухати пошкодженою рукою, не відчуває болю та повністю одужує. Проте трапляються випадки неефективності закритої репозиції, що притаманно пізнього звернення до лікаря, повного розриву кільцеподібної зв’язки, рецидивуючого характеру підвивиху.

Пацієнти з невдалою первинною репозицією потребують розширених лікувально-діагностичних заходів. Їм проводять додаткову променеву діагностику, щоб унеможливити інші види травм, після чого призначають іммобілізацію кінцівки на дві доби. Після перебування руки в нерухомому положенні можливе спонтанне вправлення підвивиху. Якщо ж це не відбувається, виконується повторна репозиція, яка найчастіше є успішною.

Хірургічне лікування

Оперативні втручання при підвивиху голівки променевої кістки використовують рідко. Такого способу вдаються при запізнілому зверненні до лікаря, отриманні травми в підлітковому віці. У подібних ситуаціях закрита репозиція є малоефективною та пов’язаною з підвищеним ризиком травмування суглобових структур. Операція необхідна відновлення нормального положення кільцеподібної зв’язки, за показаннями її доповнюють частковою резекцією сполучнотканинних волокон.

У 997% дітей проводиться успішне амбулаторне вправлення підвивиху з повним відновленням функції суглоба. Однак ризик рецидивів у віковій групі 1-5 років становить від 5 до 46%, причому у 15% пацієнтів спостерігається як мінімум 2 повторні епізоди після успішної первинної репозиції. Профілактика травми полягає в ознайомленні батьків та близьких родичів з неприпустимістю різких смикань дитини за руку, хитання її на витягнутих руках та інших необережних рухів.