Пігментний ретиніт

Пігментний ретиніт (ПР) — це захворювання, яке належить до гетерогенної групи спадкових дистрофій сітківки, що характеризуються дегенерацією фоторецепторів — паличок та колбочок.

Фоторецептори в сітківці трансформують світло на зорові сигнали, які обробляються в зоровій корі головного мозку і перетворюються на цілісний образ. У людей із ПР відзначається поступове погіршення зору внаслідок деградації фоторецепторів.

За оцінками, у 1 із 3500 осіб у Європі офтальмологи діагностують ПР.

Вік початку захворювання дуже варіабельний і залежить від типу мутації генів. Х-зчеплений ПР виявляють лише у чоловіків, хоча носіями можуть бути і жінки.

Раніше ПР вважався невиліковним, але розвиток генної терапії призвів до розробки потенційних методів лікування, які можуть уповільнити або зупинити дегенерацію фоторецепторів або навіть частково відновити зорові функції (Aguirre G.D. et al., 2017).

Крім того, ПР пов’язаний з підвищеним ризиком інших очних ускладнень, таких як катаракта та кістозний макулярний набряк, що призводять до розвитку додаткових порушень зору.

Значна кількість генів може бути асоційована з розвитком ПР. Пацієнтам із ПР слід пройти генетичне тестування для виявлення гена, у якому відбулася мутація. Дуже важливим є виявлення зв’язку між хворобою та мутацією в гені RPE65, оскільки для цих пацієнтів доступна ефективна генна терапія (Chow C.C. et al., 2023).

Етіологія та патофізіологія пігментного ретиніту

ПР виникає в результаті мутацій у генах, які кодують білки, важливі для функціонування та збереження фоторецепторів та пігментного епітелію сітківки. Мутації понад 60 різних генів можуть викликати різні типи ПР.

Захворювання передається дітям від батьків за аутосомно-рецесивним, аутосомно-домінантним або X-зчепленим типом.

Багато випадків хвороби зумовлені мутацією гена родопсину. ПР також може бути асоційований з деякими системними захворюваннями, які зазвичай передаються за аутосомно-рецесивним типом. Найбільш поширеними формами синдромального ПР є синдром Ушера та синдром Барде — Бідля (Pennesi M.E. et al., 2023).

• Синдром Ушера — спадкова патологія, яка включає вроджену нейросенсорну глухоту та ПР. Хвороба зазвичай розвивається на початку раннього підліткового віку.
• Синдром Барде — Бідля — генетичне захворювання, для якого характерні ожиріння, дегенерація сітківки очей, аномалії нирок, розумова відсталість або затримка у розвитку, полідактилія.

ПР — це форма дистрофії паличок і колбочок, при якій генетичні вади викликають загибель фоторецепторних клітин (апоптоз).

Першою гістологічною ознакою захворювання у фоторецепторних клітинах є скорочення зовнішніх сегментів паличок. Кількість клітин поступово зменшується, що пов’язане з їхньою загибеллю. Найбільш виражено це відбувається у середній периферії сітківки, де апоптоз візуалізується як зменшення кількості ядер у зовнішньому ядерному шарі сітківки.

Оскільки палички найбільш щільно розташовані в середній периферії сітківки, загибель фоторецепторних клітин у цій ділянці призводить до звуження периферичного поля зору у сутінках та проблем з адаптацією у темряві. Загибель колбочок відбувається аналогічно апоптозу паличок з укороченням зовнішніх сегментів з подальшою втратою клітин. Це стає причиною зниження світлочутливості, гостроти зору та втрати колірного зору (Telander D.G. et al., 2021).

У міру дегенерації паличок і колбочок пігментний епітелій сітківки мігрує у фотосенсорний шар, утворюючи «кісткові тільця», які оточують судини сітківки. Також відзначається вторинна дезорганізація внутрішнього шару сітківки.

Клініка пігментного ретиніту

Втрата зору відбувається поступово і з часом прогресує. Гострота зору у хворих може варіювати від світловідчуття з правильною або неправильною проєкцією до 1,0 (зір 100%) (гострота зору оцінюється як світловідчуття з правильною проєкцією, якщо пацієнт бачить тільки світло, але може правильно визначити його напрямок; світловідчуття з неправильною проєкцією — це коли хворий бачить світло, але неправильно вказує його напрямок). Повна втрата зору відзначається рідко, гострота зору зазвичай зберігається до похилого віку. Вона може знижуватися при запущених формах паличкової дистрофії або у більш ранні терміни, якщо розвивається кістозний макулярний набряк.

Втрата периферичного зору часто має безсимптомний перебіг. Однак деякі пацієнти помічають цю втрату і описують зір як тунельний, коли відбувається концентричне звуження периферичних полів зору.

Найбільш раннім симптомом ПР найчастіше є нікталопія («куряча сліпота»), вона вважається характерною ознакою захворювання. Хворі можуть повідомляти про труднощі з виконанням дій уночі або в умовах зниженого освітлення, наприклад, під час ходьби у кінотеатрах. Пацієнти також можуть відзначати складнощі при керуванні автомобілем в сутінках або в умовах туману або необхідність тривалого періоду для адаптації до темряви (Telander D.G. et al., 2021).

До симптомів колбочко-паличкової дистрофії сітківки, при якій насамперед уражаються колбочки, належать труднощі при читанні або розгляді дрібних деталей (через втрату центрального зору) або порушення колірного зору. Хворі можуть скаржитися на яскраві спалахи світла в очах.

Підтип ПР з тяжким перебігом, відомий як вроджений амавроз Лебера, може проявлятися в дитинстві зниженням зору, млявою реакцією зіниць на світло і ністагмом (den Hollander A.I. et al., 2008).

Діагностика пігментного ретиніту

Гострота зору

Дуже важливо вимірювати гостроту зору для відстежування прогресування захворювання. При ранніх тяжких формах ПР, таких як вроджений амавроз Лебера, переважає далекозорість. При пізніших формах ПР часто діагностуються короткозорість та астигматизм.

Фундоскопія

Класичні клінічні ознаки ПР включають блідий диск зорового нерва, різко звужені судини сітківки та інтраретинальну гіперпігментацію.

Ключовою особливістю захворювання є дегенерація пігментного епітелію сітківки. Пігментація у вигляді кісткових тілець виникає в результаті міграції пігментних епітеліальних клітин сітківки в сітківку, часто навколо судин сітківки. На сітківці їх видно як чорні крапки або скупчення точок.

Інтраретинальна гіперпігментація зазвичай виявляється у вигляді кісткових тілець, але вона також може проявлятися у вигляді нумулярної або зернистої пігментації (сіль з перцем) (Nguyen X.-T.-A. et al., 2023).

Ці зміни сітківки здебільшого двобічні та симетричні. Інші ознаки хвороби, які можна виявити під час огляду очного дна, включають друзи зорового нерва, кістозний набряк макули, епіретинальну мембрану, периферичну ексудативну васкулопатію, що характеризується телеангіектатичними судинами, осередковим серозним відшаруванням сітківки та відкладенням ліпідного ексудату (Chang S. et al., 2011).

Білоточковий ретиніт, варіант ПР, проявляється жовтими відкладеннями, розташованими глибоко в сітківці, а не підвищенням пігментації периферичної сітківки. При колбочко-паличкових дегенераціях сітківки відбуваються пігментні зміни в центрі жовтої плями (макулопатія «бичаче око»).

Лікування пігментного ретиніту

В даний час не існує препаратів, застосування яких сприяє повному одужанню пацієнтів із ПР.

Лютеїн та зеаксантин — це макулярні пігменти, які організм не може виробляти самостійно, тому їх потрібно вживати у формі дієтичних добавок. Вони захищають жовту пляму від оксидативного пошкодження. Рекомендована доза — 6–20 мг на добу.

Застосування високих доз вітаміну А (15 000 МО/добу пальмітату вітаміну А), докозагексаєнової кислоти та лютеїну (12 мг/добу) уповільнює прогресування ПР.

Пацієнтам, у яких розвиваються кістозні макулярні набряки, слід приймати пероральний ацетазоламід, очні краплі дорзоламіду або бринзоламіду, та/або в деяких випадках інтравітреальні стероїди.

Зазвичай хворим на ПР рекомендується використовувати сонцезахисні окуляри, що блокують ультрафіолет, щоб уникати додаткового ураження сітківки. Пацієнтів із можливим чи відомим діагнозом синдрому Ушера слід направити на консультацію до аудіолога.

Генна терапія

Мутації в гені білка пігментного епітелію сітківки людини (RPE65) є однією з причин ПР і вродженого амаврозу Лебера.

Воретиген непарвовек (Люкстурна) — перша схвалена Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) генна терапія, яка діє безпосередньо на ген RPE65. Препарат застосовується при підтвердженій біалельній (тобто має як батьківську, так і материнську мутацію) дистрофії сітківки, пов’язаній з мутацією гена RPE65, у пацієнтів віком від 1 року і старше. Ця генна терапія розроблена на основі аденоасоційованих вірусних векторів, призначена для доставки нормальної копії гена, що кодує RPE65, в клітини сітківки (Telander D.G. et al., 2021).

Пацієнтам призначається одноразова доза 1,5·10¹¹ векторних геномів воретиген непарвовек у кожне око. Кожна доза вводиться у субретинальний простір загальним обсягом 0,3 мл. Індивідуальну процедуру введення у кожне око проводять в окремі дні з невеликим інтервалом не менше 6 днів.

Профілактика пігментного ретиніту

Оскільки у цього захворювання спадковий характер, то профілактичних заходів не існує.

Батьки з діагностованим ПР або ті, які перебувають у групі ризику, повинні звернутися до лікаря-генетика для медико-генетичного консультування.