Пігментний ретиніт

Пігментний ретиніт – генетично гетерогенне спадкове захворювання, яке характеризується порушенням функціонування пігментного епітелію сітківки ока з розвитком різноманітних порушень. Прояви та вираженість симптомів залежать від форми патології, найчастіше спостерігається зниження гостроти та звуження поля зору, розвиток скотоми та порушення темнової адаптації, надалі може виникати сліпота. Діагностика пігментного ретиніту проводиться на підставі даних офтальмологічних досліджень (огляд очного дна, електроретинографія та електроокулографія), молекулярно-генетичних аналізів. Специфічне лікування цього стану на сьогоднішній день розробляється (генна терапія, використання стовбурових клітин), у клінічній практиці застосовують підтримуючу терапію.

Пігментний ретиніт (пігментна абіотрофія сітківки) – спадкове дегенеративне захворювання сітківки ока, яке характеризується розвитком виражених порушень зору до повної сліпоти. Це захворювання, як одна з причин втрати зору у різному віці, відоме з найдавніших часів, але термін «пігментний ретиніт» було запропоновано голландським офтальмологом Ф. Дондерсом у 1857 році. У міру розвитку офтальмології та генетики вдалося з’ясувати, що цей стан є цілою сукупністю захворювань сітківки, що мають різну етіологію, але подібний патогенез. Зараз відомо кілька десятків генів та сотні варіантів їх мутацій, здатних призвести до цього захворювання. Механізм успадкування пігментного ретиніту також може бути різним – описані аутосомно-домінантні, аутосомно-рецесивні та зчеплені з Х-хромосомою форми патології. Серед останніх також виділяють рецесивні (хворіють лише чоловіки) та домінантні (вражають осіб обох статей) різновиду. Усереднене значення народження пігментного ретиніту становить близько 1:5000, існують форми захворювання як з більшою, так і з меншою частотою. За даними медичної статистики, носіями генетичних дефектів (включаючи безсимптомне носійство) є щонайменше 100-120 мільйонів.

Етіологія пігментного ретиніту дуже різноманітна через генетичну гетерогенність цього захворювання. Нині виділяють дуже багато форм цього стану, зумовлених мутаціями різних генів. Загалом причиною пігментного ретиніту є порушення метаболізму у фоторецепторах та пігментному епітелії, що призводить до накопичення у сітківці токсичних побічних речовин. Сучасна класифікація захворювання ґрунтується на механізмі спадкової передачі генетичного порушення, за цим критерієм визначають чотири основні групи пігментного ретиніту.

Пігментний ретиніт з аутосомно-домінантним наслідуванням – є найпоширенішим варіантом патології, за різними даними, становить від 70 до 90% всіх випадків захворювання. Причиною цієї форми абіотрофії сітківки можуть виступати мутації генів RP1 (8 хромосоми), PRPH2 (6 хромосоми), RP9 та IMPDH1 (7 хромосоми) та цілого ряду інших. Всі ці гени кодують білки, що беруть участь у метаболізмі пігментного епітелію, тому порушення у їх структурі ведуть до різноманітних розладів зору. Аутосомно-домінантний пігментний ретиніт, незважаючи на велику зустрічальність, характеризується менш вираженими порушеннями, повільним прогресуванням, що при адекватній підтримувальній терапії в ряді випадків дозволяє значно відстрочити або навіть уникнути розвитку сліпоти.

Пігментний ретиніт з аутосомно-рецесивним механізмом спадкування – Більш рідкісна форма захворювання. Характеризується досить раннім початком, швидким перебігом і нерідко призводить до повної сліпоти у молодому чи дитячому віці. Його причина полягає в мутаціях генів CRB1 (1 хромосома) і SPATA7 (14 хромосома), також є рідкісні форми патології, зумовлені дефектами інших генів. Патогенез при аутосомно-рецесивних формах пігментного ретиніту вивчений недостатньо, передбачається участь білків, що кодуються вищезгаданими генами, у процесах ембріонального розвитку органів зору.

Пігментний ретиніт з Х-зчепленим характером спадкування – також є важкою формою цього генетичного захворювання. Найчастіше він обумовлений дефектами генів RP2 та RPGR з рецесивним характером спадкової передачі. З цієї причини пігментний ретиніт такого типу вражає лише хлопчиків, які не мають гомологічної Х-хромосоми. Ці гени кодують білки-ферменти, що беруть активну участь у метаболізмі сітківки ока, тому їх дефект призводить до порушень, що клінічно виражаються в пігментному ретиніті.

Пігментний ретиніт, зумовлений мутаціями мітохондріальної ДНК – є рідкісний варіант цього захворювання. Він успадковується лише з материнської лінії і передається від матері потомству. Лікарям-генетикам поки що не вдалося виявити ділянки мітохондріальної ДНК, які піддаються мутації при цій формі патології.

Існують також інші типи класифікацій цього стану – за клінічною течією, наявністю або відсутністю супутніх вад розвитку, віком настання патології (вроджений, ювенільний) та рядом інших критеріїв. В даний час єдиної загальноприйнятої класифікації цього стану немає, проте поділ усіх форм захворювання за механізмом їх успадкування вважається найбільш зручним і зрозумілим, що охоплює більшість клінічних та генетичних різновидів пігментного ретиніту.

Розвиток пігментного ретиніту може починатися в будь-якому віці – рецесивні та зчеплені зі статтю форми захворювання найчастіше виникають ще в ранньому дитинстві, тоді як деякі аутосомно-домінантні різновиди можуть проявляти себе у дорослому і навіть похилому віці. Як правило, одним з перших симптомів є зниження темнової адаптації та гемералопія, яка може залишатися єдиним проявом патології протягом кількох тижнів (швидко-прогресуючі форми) або років. При подальшому перебігу пігментного ретиніту розвивається сліпота в нічний час (нікталопія) при нормальному рівні денного зору. Причиною цих проявів стає переважна дегенерація паличок, які відповідають за світлосприйняття в умовах зниженої освітленості.

Надалі пігментний ретиніт характеризується звуженням поля зору та випадання його периферичних ділянок (периферична худоба). Це також є продовженням руйнування паличок, які розташовуються переважно по краях сітківки. У важких випадках розвивається тунельний зір, його гострота значно падає, хворі пігментним ретинітом стають інвалідами. Дегенеративні зміни зачіпають і судини ока, що веде до руйнування колб, помутніння кришталика і склоподібного тіла, витончення склер. Сукупність цих процесів призводить до повної сліпоти хворого. Однак далеко не кожна форма пігментного ретиніту характеризується таким результатом – багато аутосомно-домінантних різновидів захворювання тривалий час виявляються лише гемералопією та незначним звуженням поля зору.

Для виявлення пігментного ретиніту використовують огляд очного дна, електроретинографію, електроокулографію та інші офтальмологічні дослідження, вивчення спадкового анамнезу хворого, молекулярно-генетичні аналізи. При скаргах пацієнта на зниження зору у вечірній час необхідно проводити повноцінний офтальмологічний огляд. На очному дні можуть виявлятися окремі точки (кісткові плями), розташовані по периферії сітківки – вони є відкладення жироподібного пігменту. У міру прогресування пігментного ретиніту їх стає все більше, вони починають утворюватися ближче до жовтої плями. При вираженій клінічній картині захворювання на очному дні також визначається звуження артеріол, атрофія капілярів, а надалі воскоподібна атрофія диска зорового нерва.

Вимірювання ширини полів зору при пігментному ретиніті виявляє їхнє концентричне звуження різного (залежно від стадії захворювання) ступеня вираженості. Характерним проявом цієї патології також є зниження чутливості синього кольору до тританопії, що визначається за допомогою таблиць Рабкіна. Картина електроретинографії при пігментному ретиніті залежить від стадії патології – починаючи від зниження всіх хвиль і закінчуючи незареєстрованою ЕРГ при повній сліпоті. Метою проведення електроокулографії є ​​обчислення коефіцієнта Ардена, що у нормі становить щонайменше 180%. При пігментному ретиніт його значення може знижуватися до 100% і навіть нижче.

Молекулярно-генетичні дослідження необхідні для остаточного підтвердження діагнозу пігментного ретиніту, крім того, ці дані можуть бути корисними щодо прогнозу захворювання. В даний час в лабораторіях доступні методи генетичної діагностики найбільш поширених форм патології, зумовлених мутаціями генів RP1, RP2, RPO, CRB1, SPATA7, RPGR та інших. Ці дослідження охоплюють приблизно 70-80% всіх випадків пігментного ретиніту, але щодо численних рідкісних форм генетичні методи діагностики не розроблені. Як правило, діагностична техніка в цьому випадку зводиться до прямого або автоматичного секвенування послідовності вищезгаданих генів.

На даний момент специфічні методи лікування пігментного ретиніту знаходяться у стадії розробки та клінічних випробувань. Є перспективні результати застосування генної терапії, стовбурових клітин та інших медичних методик. У клінічній практиці використовують лише підтримуюче лікування, спрямоване уповільнення прогресування проявів пігментного ретиніту. З цією метою застосовують препарати вітаміну А, засоби, що покращують трофіку сітківки та інших структур органів зору. У деяких країнах розроблені протези сітківки, їх імплантація позитивно впливає на зорову функцію хворих на пігментний ретиніт. Однак у багатьох випадках, особливо при аутосомно-рецесивних та зчеплених зі статтю формах захворювання, незважаючи на всі терапевтичні заходи, розвивається необоротна сліпота.

Прогноз пігментного ретиніту вважається загалом несприятливим, оскільки захворювання неухильно прогресує, призводячи до повної сліпоти. У різних форм цього стану відрізняється лише швидкість наростання симптомів – вона вища у аутосомно-рецесивних різновидів і значно нижча за домінантних типів патології. Підтримуюче лікування здатне відстрочити настання сліпоти в середньому на 5-10 років, але жодних інших лікувальних заходів у клінічній практиці щодо пігментного ретиніту на сьогоднішній день не існує. Профілактика можлива як медико-генетичне консультування батьків, які входять до груп ризику (хворі на пігментний ретиніт або його наявність у близьких родичів). Також рекомендується використання сонцезахисних окулярів, які, за деякими даними, уповільнюють прогрес симптомів захворювання.