Пієлоектазія

Пієлоектазія – Це розширення ниркових балій за рахунок накопичення сечі. Розглядається як самостійний (фізіологічний) або супутній стан при низці урологічних захворювань із порушенням уродінаміки. Скарги найчастіше відсутні, але можуть бути представлені симптомами основної патології. Діагностика базується на даних УЗД нирок, екскреторної урографії та цистографії, пієлографії, МРТ або КТ з контрастуванням. Лікування потрібне при прогресуванні розширення, операцію для відновлення адекватного пасажу сечі виконують у 25-45% випадків, що дозволяє запобігти термінальній стадії гідронефрозу та хронічній нирковій недостатності.

Термін «пієлоектазія» походить від грецьких слів «pyelos» – «багаття» та «ektasis» – «розширення». Зміни іноді виявляють при антенатальному ультразвуковому скануванні плода у другому триместрі, у хлопчиків – у 3-4 рази частіше ніж у дівчаток. Пієлоектазію часто діагностують у жінок 30-35 років під час вагітності, стан вважається фізіологічним за відсутності змін у сечі, проходить самостійно через 4-8 тижнів після пологів. У чоловіків старшого віку розширення балій пов’язують з аденомою простати, яка викликає обструкцію нижніх сечовивідних шляхів. Урологи часто вважають пієлоектазію початковим проявом гідронефрозу.

Виділяють дві основні причини цього стану: перешкода відтоку урини (обструкція) та її зворотне закидання (рефлюкс). Ниркова балія може збільшитися через надмірне одномоментне споживання рідини, що не розглядають як патологію, ситуація вирішується спонтанно. Існує велика кількість станів, що супроводжуються пієлоектазією. Розрізняють такі причини, що призводять до порушення відтоку сечі:

• Обструкція. Камінь, кров’яний або сольовий потік, пухлинний процес сечового міхура, простати може спричинити пієлоектазію. Звуження чашково-лоханкового сегмента, стриктури сечоводу та уретри, аденому простати також розглядають як обструктивну уропатію, при цих патологіях часто формуються міхурово-сечовідно-баханкові рефлюкси з розширенням порожнинних систем нирок.
• Компресія. Будь-який відділ сечоводу може стискатися зовнішніми пухлинами, локалізованими в матці, яєчниках, товстому кишечнику. При запущених формах раку органів малого тазу просвіт сечоводу звужений через метастатичний ураження. Компресійна дія може чинити запальні процеси в заочеревинному просторі, наприклад, хвороба Ормонда, тазовий ліпоматоз.
• Аномалії розвитку. Підковоподібна нирка, тазова дистопія, нефроптоз – урологічні аномалії, які у легких випадках виявляються пієлоектазією, а у занедбаних – гідронефротичною трансформацією. Аналогічні зміни відзначаються при ектопії, перекруті, високому відходженні сечоводу, додатковому судині та перегину через нього уретера. Задні клапани уретри – найчастіша причина пієлоектазії у новонароджених хлопчиків.
• Нейрогенні розлади. Нейрогенний сечовий міхур обумовлений порушенням іннервації та постійним застоєм сечі у міхурі після сечовипускання. Довго існуючий стан призводить до формування міхурово-сечовідного рефлюксу, що часто супроводжується рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів та пієлоектазією.

До сприятливих факторів відносять ендокринні розлади, пов’язані з посиленим виробленням урини, виконані раніше урологічні операції, проведення променевої терапії. Для розвитку внутрішньоутробної пієлоектазії значущі тератогенні впливи: радіація, прийом деяких препаратів, перенесені вірусні захворювання в критичні для органогенезу терміни. Певна роль належить спадковій схильності до урологічної чи нефрологічної патології.

При застої сечі ініціюються компенсаторно-пристосувальні реакції, що призводять до атрофії ниркових структур. При приєднанні вторинної мікробної флори виникає запальний процес, що посилює морфологічні зміни. Їхня вираженість корелює зі ступенем оклюзії сечоводу, стадією захворювання, віком пацієнта, залученістю до процесу контралатерального органу, компенсаторними можливостями організму.

У дітей пієлоектазія іноді дозволяється спонтанно за рахунок зміни положення органів щодо один одного, дозрівання структур сечовивідного тракту в міру зростання та перерозподілу тиску в системі сечовиділення. Аномалії та вади розвитку (стриктури, клапани, судинні мальформації, що надають компресійну дію на сечовод) значно ускладнюють прогноз і без лікування ведуть до гідронефротичної трансформації нирок.

Клінічні прояви патології нерідко відсутні, деякі пацієнти відзначають тупі болі, що тягнуть, у ділянці нирок, що підсилюють в ранкові години або після вживання великої кількості рідини. Підвищення температури, слабкість, дизуричні розлади свідчать про розвиток супутнього запалення нирки.

Часто симптоми обумовлені не власне пієлоектазією, а основним патологічним процесом. Так, при захворюваннях, що супроводжуються обструкцією нижніх сечових шляхів, хворого турбує неможливість сечовиділення без натужування, слабкий струмінь, часті позиви (ДГПЗ, пухлина, звуження уретри), періодичні ниркові кольки з виділенням каменів або піску (нефролітіаз), підтікання уретера) та ін.

Так як розширення балій тривалий час існує безсимптомно, а нирки працюють зі значним навантаженням, відбувається прогресування пієлоектазії в пієлокалікоектазію і гідронефроз, при якому нормальна функціонуюча тканина заміщається сполучною зі втратою функцій органів.

Застійна сеча при пієлоектазії є сприятливим середовищем для персистування патогенної мікрофлори, що призводить до рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів. Ще одне ускладнення – розвиток нефрогенної гіпертензії, що стійка до дії лікарських препаратів. Підвищений кров’яний тиск та гідронефротичну трансформацію нирок нефрологи розглядають як провісники ХНН.

Пацієнта веде уролог чи нефролог. При підозрюваному новоутворенні матки чи яєчників обґрунтовано консультацію гінеколога, онколога. У дорослих разове виявлення пієлоектазії не розцінюється як патологія, у подібних випадках обов’язкове проведення динамічного ультразвукового сканування. Обстеження при пієлоектазії спрямоване на виключення органічних або функціональних причин, крім УЗД може включати:

• Лабораторні аналізи. При компенсованій формі змін в аналізах сечі немає, лейкоцитурія, протеїнурія, бактеріурія характерні для запального процесу. Випадання в осад солей характерне для дисметаболічної нефропатії або сечокам’яної хвороби. Аналіз крові на креатинін та сечовину обґрунтований при двосторонньому ураженні, підвищення їх рівня говорить про ниркову недостатність. При виявленні бактерій у сечі призначають дослідження біоматеріалу на флору.
• Інструментальну діагностику. При неоднозначності даних УЗД виконують екскреторну урографію з цистографією, КТ чи МРТ нирок із контрастом, нефросцинтиграфію, ангіографію. При підозрі рак сечового міхура проводять цистоскопію, ТРБ для підтвердження раку простати. У плода пієлоектазію визначають при ультразвуковому скринінгу під час 2 триместру вагітності (25%), після народження за показаннями вибирають той чи інший спосіб додаткової діагностики.

Диференціацію проводять між фізіологічною та патологічною формою пієлоектазії. При вперше виявленому розширенні балійок без інших змін неможливо припустити, чи буде прогресувати стан, тому за пацієнтом спостерігають у динаміці. Основним завданням клініциста є встановлення першопричини пієлоектазії.

Якщо розширення балій нирок не прогресує, активні терапевтичні заходи не потрібні. З профілактичною метою призначають відвари сечогінних трав, рослинні уросептики. Пацієнту не рекомендують одномоментно вживати багато рідини. Щоб зменшити навантаження на нирки, необхідно мочитися вночі.

Медикаментозне лікування та харчування

Супутній підтверджений пієліт, пієлонефрит або цистит має на увазі призначення препаратів для усунення інфекційно-запального процесу. Застосовуються:

• антибіотики;
• уросептики;
• імуномодулятори;
• засоби, що покращують кровообіг;
• .полівітамінні комплекси;
• літолітичні ліки, дія яких перешкоджає утворенню та випаданню в осад кристалів (при сечокам’яній хворобі).

Одночасно рекомендують дотримання дієти, де враховують склад солей. При лікуванні пієлоектазій з раціону виключають насичені м’ясні, курячі, грибні, рибні бульйони, шоколад, міцний чай та каву, всі алкогольні напої, копченості та маринади.

Оперативне лікування

Показано при прогресуванні пієлоектазії. Обсяг операції залежить від причини, що призвела до розширення внутрішньопорожнинних структур нирки. Втручання може бути лапароскопічним, відкритим чи ендоурологічним, спрямоване на відновлення нормальної уродінаміки. Використовуються такі методики:

• Пластика лоханочно-сечовідного сегмента з висіченням розтягнутої оболонки балії і вшиванням сечоводу в нирку, бужування, балонна дилатація, ендотомія за допомогою лазерного скальпеля або електричного струму.
• Видалення конкременту одним із способів (контактна або дистанційна літотрипсія, ендоскопічна нефролітолапасія, відкрита хірургія).
• Паліативні операції та маніпуляції для нормалізації сечовідтоку при гострому запаленні: накладення епіцистостоми, нефростоми, катетеризація сечового міхура, встановлення стент-катетера через сечоводу в балію та ін.
• Видалення пухлин, що негативно впливають на уродінаміку.
• Нефректомія при втраті функції нирки та руйнуванні її паренхіми для усунення джерела інфекції в організмі. У дітей, якщо збереглося хоча б 10% нормальної тканини, органоуносную операцію не виконують через високі регенеративні можливості.

Прогноз при пієлоектазії сприятливий за умови адекватного спостереження, неприпустимості прогресування та своєчасного лікування основної патології. Профілактика має на увазі регулярне відвідування уролога чи нефролога з виконанням УЗД, дослідженням ОАМ. З пацієнтом проводять розмову про важливість розумного харчування, прихильність до здорового способу життя, виключення переохолоджень. За показаннями обґрунтовано прийом уросептиків, рослинних діуретиків в осінньо-весняний період.