Пінеобластома

Пінеобластома – злоякісне новоутворення, що бере початок у паренхіматозних клітинах шишковидної залози (епіфіза). Супроводжується оклюзійною гідроцефалією, ураженням церебрального стовбура, мозочка. Виявляється симптомами різко підвищеного внутрішньочерепного тиску, зоровими, окоруховими розладами, порушенням сну, мозочковим синдромом. Пінеобластома діагностується з допомогою нейровізуалізації, дослідження ліквору, гістологічного аналізу тканин новоутворення. Лікування включає 3 етапи: нейрохірургічну операцію з видалення пухлинних тканин, променеву терапію, поліхіміотерапію.

Пінеобластома є низькодиференційованою ембріональною пухлиною, що входить до групи нейроектодермальних новоутворень. За структурою неоплазія схожа з іншими злоякісними утвореннями, що беруть початок у тканинах нейроектодермального походження: ретинобластома, медуллобластома. Пухлинний ріст починається в клітинах епіфіза – невеликої залози, що секретує мелатонін, який надає регулюючий вплив на цикли сон-неспання. Пінеобластома – рідкісна церебральна пухлина, що зустрічається у 0,1% випадків усіх інтракраніальних новоутворень. Спостерігається переважно у дитячому віці. Особи чоловічої статі страждають частіше, проте точних цифр гендерного розподілу захворюваності відсутні.

Злоякісна пухлина епіфіза виникає внаслідок мутації окремих пінеоцитів, що набувають здатності інтенсивно ділитися. Мутації носять спорадичний характер, що виключає існування спадкової схильності. Точних причин ракової трансформації пінеоцитів не встановлено. Імовірно, мутагенний ефект мають такі несприятливі фактори:

• Іонізуюче випромінювання. Має ушкоджуючу дію на геном живих організмів. Підвищене радіаційне тло, проведення променевої терапії (лікування лейкозу, ракових пухлин) здатні спровокувати виникнення церебральної пухлини.
• Ускладнений перебіг вагітності. Внутрішньоутробні інфекції, гіпоксія плода, токсичні дії (прийом алкоголю, наркотиків, куріння майбутньої матері) призводять до порушення диференціювання, зміни геному окремих клітин. Після народження дитини, що збереглися в епіфізі, не пройшли диференціювання клітини-попередники служать матеріалом для розвитку пухлини.
• Канцерогени – Речовини, здатні пошкодити генетичний апарат клітин. Канцерогенний ефект можуть мати складові харчових продуктів (консерванти, барвники, ароматизатори), побутової хімії, лакофарбових матеріалів. Канцерогени, що надходять до організму вагітної, впливають на дитину в період внутрішньоутробного розвитку, коли тканини найбільш уразливі.

Механізм виникнення злоякісних клітин у шишкоподібній залозі невідомий. Передбачається наявність багатьох змін внутрішньоклітинного генетичного апарату, що призводять до кардинальної трансформації клітинних властивостей пінеоцитів. Результатом є неконтрольоване розмноження, відсутність диференціювання новоутворених клітин – пінеобластів. Пінеобластома відрізняється активним інфільтративним зростанням, швидким поширенням патологічних клітин у навколишні тканини. Злоякісне утворення руйнує тканини моста, довгастого мозку, поширюється на м’яку мозкову оболонку, субарахноїдальний простір.

Епіфіз розташовується поблизу сильвієвого водопроводу, яким здійснюється відтік цереброспінальної рідини (ліквору) з третього в четвертий шлуночок. Пінеобластома, що швидко збільшується, здавлює сильвіев водопровід, блокуючи лікворовідтік. Цереброспінальна рідина накопичується в порожнині ІІІ шлуночка, формується оклюзійна гідроцефалія, що клінічно проявляється наростаючими симптомами інтракраніальної гіпертензії.

Макроскопічно пінеобластома є щільно-еластичною освітою бурого кольору. Мікроскопічно пухлина складається з дрібних мономорфних клітин із гіперхромними ядрами. Характерна наявність великої кількості проростаючих пухлин судин із проліферацією ендотелію. Визначаються зони колікваційного некрозу, внутрішньопухлинні крововиливи.

У період маніфестації захворювання на перший план виходить симптоматика внутрішньочерепної гіпертензії: інтенсивний головний біль, нудота, блювання, погіршення зорової функції. У багатьох пацієнтів відзначається підвищення температури тіла. Діти раннього віку неспокійні, вередують. Може спостерігатись судомний синдром. Проростання пухлини у верхні відділи середнього мозку призводить до виникнення косоокості, двоїння в очах, двостороннього птозу. Поразка мозочка проявляється мозочковою атаксією: хиткістю ходи, неспівмірністю рухів, розладом координації. Зміна секреції мелатоніну обумовлює порушення сну – пацієнти скаржаться на труднощі засинання або відзначають гіперсомнію. Можливе виникнення геміпарезу, зниження чутливості половини тіла, розлад поведінки.

Пінеобластома характеризується швидким зростанням внутрішньочерепного тиску внаслідок оклюзії ліквороносних шляхів. Ситуацію посилює проростання неоплазії в порожнину ІІІ шлуночка. Згодом пухлинні маси заповнюють бічні шлуночки, практично повністю обтурують шлуночкову систему. Значне збільшення обсягу шлуночків в обмеженому внутрішньочерепному просторі призводить до стискання головного мозку.

Схильність пінеобластоми до метастазування обумовлює утворення вторинних метастатичних вогнищ у різних галузях головного та спинного мозку. Тяжким ускладненням є крововилив у тканину пухлини з проривом крові в шлуночки. У міру зростання пінеобластоми здавлює та проростає тканини довгастого мозку, де розташовані вітальні центри дихальної та серцево-судинної регуляції. Поразка останніх викликає летальний кінець.

Діагностичний пошук здійснюється фахівцями у сфері неврології та нейрохірургії. Збір анамнезу дає уявлення про перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, часу та симптоми початку захворювання. Досліджуючи неврологічний статус, невролог визначає зразкову локалізацію патологічного процесу. Подальші обстеження пацієнта включають:

• Клінічні аналізи. Загалом аналізі крові можливий лейкоцитоз, ознаки анемії. Біохімічний аналіз крові виявляє підвищення АЛТ, АСТ, зниження концентрації білка.
• Огляд окуліста. Основною методикою є офтальмоскопія. Виявлення набряку диска зорового нерва свідчить про суттєве підвищення внутрішньочерепного тиску.
• Дослідження цереброспінальної рідини. Дозволяє виключити інфекційну поразку ЦНС. Виявляє значний цитоз, підвищену концентрацію білка, пухлинних клітин (пінеобластів). При крововиливі у лікворі визначаються еритроцити.
• Нейровізуалізацію. Перевага надається МРТ головного мозку, у старшому віці за наявності протипоказань до МРТ можливе проведення церебральної КТ. Нейровизуалізують методики дають можливість діагностувати неоплазію, визначити характер її зростання, встановити локалізацію та поширеність процесу.
• Стереотаксичну біопсію пухлини. Проводиться у складних діагностичних випадках для вирішення питання щодо доцільності нейрохірургічного лікування. Найчастіше верифікація новоутворення здійснюється шляхом гістологічного дослідження матеріалу, отриманого интраоперационно.

Пінеобластома диференціюється від доброякісної пінеоцитоми, інших інтракраніальних об’ємних утворень (пухлин, церебральної кісти, абсцесу), енцефаліту, травматичних ушкоджень. При маніфестації симптоматики у перший рік життя необхідне виключення вроджених аномалій розвитку мозку. У дітей раннього віку симптоми дебюту (нудота, блювання, підвищення температури) можуть бути помилково прийняті через прояви кишкової інфекції.

Раніше кращим вважалося консервативне ведення хворих. Застосування мікрохірургічної техніки дозволило нейрохірургам збільшити радикальність видалення пухлини, розширити показання до операції. Сучасна схема лікування включає весь арсенал онкологів, ділиться на 3 основні етапи:

• Хірургічне лікування. Пінеобластома підлягає максимально радикальному висіченню. Протипоказаннями до операції є проростання новоутворення в мозковий стовбур із загрозою інтраопераційного ушкодження вітальних центрів, залучення до онкопроцесу судинних сплетень із ймовірністю масивної кровотечі в ході операції. Як паліативні методики і для поліпшення стану пацієнта перед радикальним нейрохірургічним втручанням застосовуються шунтуючі операції.
• Променева терапія. У зв’язку з високою злоякісністю, якою володіє пінеобластома, проводиться тотальне опромінення головного та спинного мозку, додаткове опромінення пухлинного ложа. Кількість сеансів, променеве навантаження визначаються радіологом індивідуально з урахуванням віку пацієнта, обсягу ураження тощо.
• Поліхіміотерапія. Проводиться в комбінації з променевою терапією після нейрохірургічної операції або як паліативне лікування неоперабельних випадків. Призначається хіміотерапевтом, включає комбінацію 2-3 препаратів-цитостатиків (вінкристин, етопозид, карбоплатин). Побічні ефекти хіміотерапії потребують додаткового симптоматичного лікування.

Пінеобластома завжди має серйозний прогноз. Летальний результат обумовлений здавленням мозку, крововиливом у шлуночки, ураженням життєво важливих центрів довгастого мозку. Комбінована триетапна терапія дозволяє продовжити життя пацієнтів. Схильність пухлини до імплантаційного поширення, метастазування обумовлює високу частоту рецидивів. Прогноз залежить від віку хворого, поширеності пухлинного процесу. У дітей віком до 5 років пінеобластома відрізняється більш злоякісним перебігом, 5-річна виживання спостерігається лише у 15% випадків, у віці старше 6 років прогноз більш сприятливий. У разі дисемінації пухлини пацієнти гинуть протягом року з дебюту клінічної симптоматики. Оскільки причини та механізми злоякісної трансформації пінеоцитів залишаються невідомими, специфічна профілактика захворювання не є можливою.