Піонефроз

Піонефроз — це гнійно-деструктивне захворювання нирок, що є некрозом ниркової тканини на завершальній стадії гострого запального процесу сечовивідних шляхів. Проявляється постійним ниючим болем у ділянці попереку, підвищеною температурою тіла, вираженими симптомами загальної інтоксикації. При відкритій формі піонефрозу виділяється каламутна сеча з домішкою гною. Діагностика проводиться за допомогою фізикальних методів, лабораторних тестів (загального аналізу та посіву сечі), інструментальних досліджень (УЗД та КТ нирок, урографії, нефросцинтиграфії). Основний метод лікування – хірургічний, з повним видаленням ураженої нирки (нефректомія).

Піонефроз, або гнійна нирка, — серйозна проблема сучасної урології, пов’язана з високим відсотком інвалідизації (70%) та летальним кінцем (до 28%). Частота народження піонефрозу в Росії становить 200 тис. випадків на рік або 2 хворих на 100 тис. населення, проте останні п’ять років спостерігається зростання захворюваності. Піонефроз ускладнює запальні захворювання нирок у 20% випадків, має позитивну кореляцію зі статтю та віком пацієнтів.

Жіноча система виділення анатомічно більш схильна до інфекційних захворювань, тому піонефроз у жінок зустрічається в 5 разів частіше. У пацієнтів чоловічої статі патологія розвивається переважно у віці старше 40 років на тлі простатиту та хронічного циститу.

Головний етіологічний фактор – умовно-патогенна або патогенна мікрофлора, що викликає запалення, а потім нагноєння, що ушкоджує фільтраційний апарат нирок. Основні збудники – стафілокок, стрептокок, мікобактерії туберкульозу. На фоні імунодефіциту або неадекватної терапії інфекційних захворювань сечовидільної системи піонефроз швидко прогресує з утворенням порожнин, заповнених гноєм, первинною сечею, продуктами некрозу тканин. За даними клінічних спостережень, основними причинами гнійної нирки є:

• Інфекції сечовивідної системи. Піонефроз завершує перебіг пієлонефриту, туберкульозного ураження нирок, висхідного уретриту, циститу. Причинами прогресування гнійного процесу може бути вибір неправильної тактики антибактеріальної терапії чи неточне дотримання пацієнтом лікарських призначень.
• Катетеризація сечового міхура. Інфекційний процес часто маніфестує після використання нестерильного урологічного катетера, особливо жорсткого або внаслідок порушення правил його постановки з пошкодженням стінок сечовидільних шляхів.
• Аномалії сечостатевої системи. Подвоєння нирки та сечоводів, формування підковоподібної нирки або її опущення порушують фізіологічну динаміку руху сечі. Застійні процеси — сприятливе середовище у розвиток інфекції.
• Мочекам’яна хвороба. Формування каменів у ниркових баліях або сечовода створює перешкоду для нормального проходження сечі. Сечокам’яна хвороба погіршує уро- та гемодинаміку, що ускладнює місцевий імунітет, збільшує ризик інфікування.

Інфекційний агент викликає розвиток запального процесу у нирковій тканині. Посилюється приплив крові, підвищується проникність ниркових судин, формується набряк. З’являються гнійні порожнини паренхімі. Подальший розвиток запалення призводить до формування рубців, розширення балій, порушення припливу крові і відтоку сечі, що постійно продукується, що погіршує перебіг хвороби. При піонефрозі нирка доступна для пальпації, горбиста, збільшена в розмірах.

Якщо цьому етапі проводиться хірургічне видалення органу, то розрізі виявляються порожнини з товстими стінками, заповнені густим, смердючим гноєм. Іноді в процесі перебігу піонефрозу власна тканина нирки заміщається щільною жировою. Жирова дистрофія – реакція нефральних структур на погіршення кровопостачання та кисневе голодування тканин. Піонефроз частіше розвивається як односторонній процес, але при вираженому імунодефіциті може мати двосторонній характер.

В урології розрізняють дві форми піонефрозу: відкриту та закриту. Класифікація будується на наявності або відсутності повідомлення паренхіматозного гнійного вогнища з іншими частинами сечовивідних шляхів. При відкритій формі продукти інфекційного нагноєння надходять через сечовод у зовнішнє середовище, визначаючись в аналізах сечі. Закрита форма з одностороннім перебігом процесу передбачає наявність навколо вогнища міцної сполучнотканинної капсули, яка стримує гній, перекриваючи відтік сечі з пошкодженого органу. Сеча виділяється із здорової нирки, тому лабораторні тести не виявляють ознак запалення. За відсутності адекватної терапії закрита форма перетворюється на відкриту.

Клінічні симптоми залежать від прохідності сечовивідних шляхів. Нашаровування симптомів піонефрозу на прояви основного захворювання становить додаткову діагностичну складність. Загальний стан хворих у перші 24 години захворювання задовільний. Відзначається постійний біль у попереку середньої інтенсивності з іррадіацією у внутрішню частину стегна чи статеві органи. Температура тіла нормальна чи підвищена до 37-38°С.

При розвитку нагноєння настає гостра фаза захворювання з посиленням болю, зміною її характеру на нападоподібний. Температура тіла підвищується до 40-41 ° С, з’являються симптоми загальної інтоксикації: озноб, біль голови, слабкість, рефлекторна нудота і блювання. При двосторонньому характері процесу розвиваються симптоми ниркової недостатності та загального виснаження організму. Знижуються функції імунної системи, що часто призводить до приєднання вторинної інфекції – грипу, пневмонії, стоматиту.

Основний симптом відкритої форми піонефрозу – виділення каламутної сечі, що містить продукти розпаду та запалення тканин (піурія). Зміст гною на загальний обсяг сечі може сягати 10%. Ступінь піурії та клінічна симптоматика залежать від форми піонефрозу. При закритому характері перебігу болю в ділянці нирок більшої інтенсивності, іноді за типом ниркової коліки. Сеча прозора, але при переході закритої форми у відкриту стає каламутною. Розтин капсули гнійного фокусу призводить до поліпшення самопочуття, зниження температури тіла. Відкрита форма, при якій протягом всього захворювання зберігається нормальний відтік гною, лихоманка та загальна інтоксикація організму виражені слабкіше або зовсім відсутні.

Пізня діагностика або відсутність повноцінної терапії гнійного процесу призводять до незворотних змін ниркової тканини, збільшуючи ризик смертельно небезпечних ускладнень. p align=”justify”> Односторонній піонефроз характеризується підвищеним навантаженням на здорову нирку з поступовим порушенням метаболічних процесів. Формується амілоїдоз нирок із внутрішньоклітинним накопиченням особливого білково-вуглеводного комплексу, що веде до ниркової недостатності. До ускладнень також призводить формування великого вогнища, пошкодження капсули якого з проривом гною в черевну порожнину та заочеревинний простір веде до потенційно летальних станів: паранефриту, перитоніту, сепсису.

У разі виникнення ознак захворювання необхідно звернутися до хірурга або уролога для проходження обстеження. Фізикальна діагностика піонефрозу складається зі збору скарг, проведення пальпації нирок та сечового міхура. При нагноєнні орган болючий, збільшений у розмірах, має неоднорідну поверхню та обмежену рухливість у заочеревинному просторі.

Із методів діагностики використовуються:

• Загальний аналіз сечі. За допомогою дослідження діагностується запальний процес у нирках, ознаками якого є каламутність сечі із значним осадком, великий вміст лейкоцитів, виражена протеїнурія, бактеріурія, специфічні білкові циліндри, слиз.
• Загальний аналіз крові. Показує наявність запалення та активацію імунітету в організмі, для яких характерні високий рівень лейкоцитів, збільшена швидкість осідання еритроцитів.
• Біохімічний аналіз крові. Виявляє підвищений рівень сечовини, креатиніну, електролітів – індикаторів зниження здатності нирок фільтрувати кров від токсинів.
• Посів сечі. Дослідження дозволяє ідентифікувати мікроорганізм, що спричинив інфекцію. При виборі схеми лікування це допомагає призначити адекватну антибактеріальну терапію, спрямовану конкретного збудника.
• Рентгенодіагностика. При оглядовій урографії на рентгенограмі видно тінь збільшеної бруньки з чіткими контурами. Часто виявляються камені в нирковій балії або сечоводі, що створюють механічну перешкоду для відтоку гною. Додатково використовується ангіографія ниркових судин, що оцінює рівень кровопостачання органу. КТ нирок також визначає вогнище, але дозволяє відрізнити порожнину, заповнену гноєм від пухлини або кісти.
• УЗД нирок. Допомагає локалізувати запальне вогнище, визначити його форму, оцінити якість уродінаміки в баліях та сечоводах.
• Радіоізотопна ренографія. Нефросцинтиграфія призначається для оцінки функції нирок та ступеня ниркової недостатності.

Лікування патології оперативне – нефректомія або нефроуретеректомія, якщо нагноєння виникло через звуження просвіту нижнього відділу сечоводу. Сприяє якнайшвидшому загоєнню, зменшенню ризику ускладнень видалення не тільки самої нирки, а й приниркової жирової клітковини. У важких випадках тканина органу та гнійні осередки видаляються малоінвазивними способами усередині капсули. Підготовка до планової нефректомії відбувається протягом 1-1,5 тижнів за умов стаціонару. Потрібна комплексна оцінка стану пацієнта, консультації терапевта, нефролога, кардіолога, анестезіолога.

Хворим із напруженою закритою формою піонефрозу проводиться екстрене оперативне втручання для попередження розвитку перитоніту та сепсису. У пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, порушенням роботи другої здорової нирки або двостороннім піонефрозом перший етап операції полягає у накладенні нефростоми, що дозволяє дренувати гнійне вогнище. Додатково призначається інтенсивна антибактеріальна, детоксикаційна терапія, виконується плазмаферез. При стабілізації стану стає можливим радикальна операція.

Після грамотно проведеного радикального оперативного втручання та за правильної поведінки пацієнта прогноз сприятливий, ризик розвитку ускладнень зводиться до мінімуму. Призначається довічна дієта, скорочується прийом рідини до 1,5 літрів на добу, обмежуються фізичні, емоційні навантаження. Диспансерне спостереження включає контроль за функцією нирки, що залишилася, регулярні аналізи сечі і крові. При двосторонній нефректомії потрібно проходження гемодіалізу протягом усього життя або трансплантація нирки.

Профілактика піонефрозу спрямована на попередження розвитку запальних захворювань сечостатевої системи: слід уникати переохолодження, вчасно та в повному обсязі лікувати осередки інфекції, що виникли в організмі. Адекватна терапія будується на застосуванні антибактеріальних препаратів вузького спектра після визначення лабораторного конкретного збудника.