Піопневмоторакс

Піопневмоторакс – Захворювання плеври, що розвивається при одномоментному надходженні гною і повітря в щілину плевральну з деструктивних легеневих вогнищ. Піопневмоторакс супроводжується різким болем у грудях, раптовою задишкою, кашлем, апное, ціанозом, вираженою гіпотонією, симптомами гнійної інтоксикації. Діагноз піопневмотораксу виставляється за даними рентгенографії легень, діагностичної плевральної пункції. При піопневмотораксі показані торакоцентез з активним аспіраційним дренуванням, антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, при необхідності – хірургічна тактика (торакостомія, пневмоабсцессотомія, декортикація легені та торакопластика та ін.).

Піопневмоторакс – особлива форма бактеріальної деструкції легень, що характеризується виходом гною та повітря в порожнину плеври та утворенням легенево-плевральної нориці. Піопневмоторакс становить до 38% випадків бактеріальних деструкцій легень; кожен п’ятий гангренозний абсцес ускладнюється піопневмотораксом. У пульмонології піопневмоторакс сприймається як різновид емпієми плеври. З урахуванням локалізації піопневмоторакс поділяють на тотальний (без зрощень плеври) та обмежений (осумкований, за наявності плевральних спайок). Тотальний піопневмоторакс може бути ненапруженим (простим) і напруженим, пов’язаним з високим тиском у плевральній порожнині через наявність клапанного механізму в області бронхоплевральної нориці.

Піопневмоторакс розвивається при гострих гнійно-деструктивних процесах у легенях, що ускладнюють інфекційно-запальні захворювання, спричинені гнійною мікрофлорою: стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою; анаеробами (клебсієллою, клостридією), а також мікобактеріями туберкульозу. Фоном, на якому виникає піопневмоторакс, може служити вроджена кіста, що нагноїлася, абсцес або гангрена легені, кавернозний туберкульоз, абсцедуюча пневмонія, гострий гнійний лобіт.

Найчастіша причина піопневмотораксу – прорив у плевральну порожнину внутрішньолегеневого гнійного вогнища, що сполучається з бронхом, а при туберкульозному ураженні – розплавлення та розтин субкортикальних фокусів казеозу. Іноді піопневмоторакс може бути обумовлений емпіємою плеври, викликаної гнильним анаеробом Clostridium perfringens, продуктом життєдіяльності якого є газ, або повідомленням порожнини емпієми із зовнішнім середовищем через свищ або рановий дефект грудної стінки. У дітей піопневмоторакс часто виникає на тлі септикопіємії як вторинне гнійне вогнище.

Розвиток піопневмотораксу викликано посиленням запального ушкодження легень з формуванням гнійного вогнища (нагнійної кісти, абсцесу), глибокої деструкцією (каверни, некрозу), руйнуванням тканини легені, кортикального шару і вісцеральної плеври і розкриттям гнійника в плевральне про. У його перебігу розрізняють стадії загрозливого прориву, відкритого легенево-плеврального нориці (після перфорації вогнища некрозу) і прикритого легенево-плеврального нориці (при склеюванні країв нориці з ближніми ділянками плеври).

Інтенсивність нагнітання гною і повітря в плевральну порожнину залежить від розміру нориці, абсцесу і сполученого з ними бронха, а також швидкості резорбції газової суміші плеврою. При швидкому надходженні гною та повітря розвивається синдром внутрішньоплевральної напруги з різким збільшенням тиску всередині плеври, одномоментним колапсом легені, зміщенням середостіння, настанням плевропульмонального шоку. Збереження плевробронхіального свища підтримує доступ повітря та гнійне запалення плеври; прикриті нориці можуть рубцюватися або знову відкриватися в плевральну щілину.

Піопневмоторакс може протікати у гострій, м’якій та стертій клінічній формах. Це визначається характером та ступенем гнійно-деструктивного ураження легеневої тканини, вірулентністю збудника, реакцією плеври на розвиток запалення. Найбільш бурхливий перебіг набуває піопневмоторакс, викликаний проривом гангренозних абсцесів легені. У клініці піопневмотораксу виділяють 2 фази – гострих респіраторних розладів та напруженої субкомпенсації, що протікають на тлі вираженої інтоксикації та температурної реакції.

Гостра форма піопневмотораксу починається з різкого сильного болю в ураженій половині грудей, раптового нападу кашлю, вираженої задишки, короткочасного апное. Відзначається наростаюча блідість і ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок, холодний липкий піт, різка гіпотонія (до 50-70 мм.рт.ст), ниткоподібний пульс.

Симптоми простого та обмеженого піопневмотораксу схожі з проявами емпієми плеври. За відсутності клапанного механізму за рахунок компенсаторних реакцій стан хворого поступово стабілізується: вирівнюється пульс, приглушуються болючі симптоми. Без евакуації гною першому плані виходять прояви гнійної інтоксикації, можлива висока лихоманка з «гнійними» перепадами не більше двох градусів, озноби, проливний піт, втрата апетиту.

Для напруженого піопневмотораксу характерний украй важкий загальний стан внаслідок гострої дихальної недостатності. Хворий неспокійний, приймає зручне вимушене становище – сидячи, спираючись руками об край ліжка. Типово набухання шийних вен, почастішання дихання, може бути клініка псевдоабдомінального синдрому з напругою м’язів передньої черевної стінки. За наявності клапанного механізму розвивається підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної стінки, середостіння. Стадія субкомпенсації не настає. Наростаюча дихальна та серцево-судинна недостатність без медичної допомоги створюють пряму загрозу для життя.

При м’якій формі піопневмотораксу переважає субкомпенсований перебіг, при швидкому обмеженні гнійної порожнини плеври відбувається хронізація процесу. Стерті форми піопневмотораксу можуть протікати непомітно при виражених місцевих та загальних симптомах основного гнійно-деструктивного захворювання легень.

У постановці діагнозу піопневмотораксу визначальне значення мають дані клінічної картини, рентгенографії, поліпозиційної рентгеноскопії та КТ легень, торакоскопії, трансторакальної пункції плевральної порожнини. При напруженому піопневмотораксі визначається помітне відставання ураженої половини грудної клітки в дихальному акті, розширення міжреберних проміжків, раптова поява коробкового звуку на боці легкої легені, ослаблення дихальних шумів і амфоричний відтінок бронхіального дихання.

Рентгенограма при піопневмотораксі характеризується зміщенням органів середостіння в здорову сторону, наявністю одного або декількох горизонтальних рівнів рідини (гною) в порожнині плеври, над якими визначається повітряний міхур, що різко виділяється. При необмеженому піопневмотораксі спостерігається часткове або повне спадання легені, при обмеженому процесі витягнуті веретеноподібні обсумовані гнійно-повітряні порожнини. Розподіл листків вісцеральної та парієтальної плеври патогномонічний для піопневмотораксу і добре визначається при плеврографії після контрастного посилення.

Отримання гною та повітря при торакоцентезі засвідчує діагноз, попередньо поставлений пульмонологом або торакальним хірургом, а також дозволяє провести мікробіологічне дослідження матеріалу, взятого з плевральної порожнини. Необхідним етапом є диференціальна діагностика піопневмотораксу з гострим інфарктом міокарда, ТЕЛА, бронхіальною астмою, стенокардією, прободною виразкою, гострим холециститом, субплевральним гангренозним абсцесом і легкою нагноєною кістою.

Лікування піопневмотораксу проводиться в умовах хірургічного стаціонару та включає місцеві та загальні заходи. При гострій та ускладненій формі показана екстрена плевральна пункція для евакуації повітря та зняття напруженого пневмотораксу, потім дренування порожнини плеври з активною аспірацією гною. При невеликих закритих гнійних порожнинах ефективним є поєднання повторних промивань порожнини плеври розчинами антимікробних препаратів з активним аспіраційним дренуванням. Можлива тривала катетеризація гнійника в легкому через трахею та бронх із багаторазовим лікарським зрошенням. Для виведення хворого із шокового стану проводиться інфузійна терапія, екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез), а також оксигенотерапія, вводяться серцеві глікозиди, кортикостероїди. Поряд з антибіотикотерапією при піопневмотораксі застосовуються пасивна та активна імунізація, імунокорекція.

За наявності відкритого бронхоплеврального повідомлення виконують припікання шляхом інтраплеврального введення йодоліполу та йодинолу, тимчасове закриття бронха поролоновою губкою у процесі бронхоскопії. До хірургічного втручання вдаються за неефективності дренування протягом кількох діб. Допустиме виконання торакостомії, пневмоабсцессотомії з ушиванням тканини легені, ушивання нориць. При неповному розправленні легені після максимального очищення плевральної порожнини необхідна декортикація легені та торакопластики. У найбільш важких ситуаціях робиться плевролобектомія, крайова або клиноподібна резекція легені.

Прогноз піопневмотораксу серйозний і визначається тяжкістю деструкції легені. У дітей, особливо у ранньому віці, летальні випадки можуть сягати 10-20%. При швидкій діагностиці та правильному лікуванні результат в цілому сприятливий. У віддаленій перспективі є ризик незворотних змін легеневої тканини з недостатнім розвитком хронічного неспецифічного запалення.