Післяопераційна грижа

Післяопераційна грижа характеризується виходом внутрішніх органів (кишечника, великого сальника) через дефекти у сфері хірургічного рубця межі черевної стінки. Післяопераційна грижа визначається у вигляді пухлиноподібного випинання в зоні післяопераційного рубця, що супроводжується болем у животі, при утиску – нудотою, блюванням, відсутністю випорожнення та відходження газів. Діагностика післяопераційної грижі включає огляд хірурга, виконання рентгенографії шлунка, ЕГДС, герніографії, УЗД черевної порожнини та грижового випинання, КТ органів черевної порожнини. Виявлення післяопераційної грижі потребує проведення герніопластики з використанням місцевих тканин або синтетичних протезів.

Післяопераційні грижі (рубцеві грижі, грижі рубця, вентральні грижі) розвиваються у ранні чи віддалені терміни після операцій. Частота утворення післяопераційних гриж після втручань на черевній порожнині в оперативній гастроентерології становить 6-10%. Серед інших гриж черевної порожнини післяопераційних дефектів припадає на частку до 20–22%.

Післяопераційні грижі з’являються в тих анатомічних областях, де проводилися типові операційні розрізи, що забезпечують доступ до органів черевної порожнини: в області білої лінії живота (після верхньої або нижньої серединної лапаротомії), правої здухвинної області (після операцій на сліпій кишці); , правому підребер’ї (після холецистектомії, резекції печінки), лівому підребер’ї (після операцій на селезінці), бічній поперековій ділянці (після операцій на нирках та сечоводах), надлобковій ділянці (після гінекологічних та урологічних операцій).

У більшості випадків післяопераційною грижею ускладнюються хірургічні втручання, що проводяться в екстреному порядку. Такі ситуації виключають можливість проведення адекватної передопераційної підготовки органів шлунково-кишкового тракту, що після операції призводить до порушення моторики кишечника (метеоризму, уповільнення пасажу кишкових мас), підвищення внутрішньочеревного тиску, погіршення дихальної функції, кашлю й у результаті – до погіршення умов формування післяопераційного рубця.

Певну роль в утворенні післяопераційної грижі грають дефекти операційної техніки та післяопераційні ускладнення – використання неякісного шовного матеріалу, надмірне натягування місцевих тканин, запалення, гематоми, нагноєння, розбіжність швів. Часто післяопераційні грижі формуються після тривалої тампонади або дренування черевної порожнини.

Післяопераційні грижі нерідко утворюються при порушеннях режиму самим пацієнтом: підвищеному фізичному навантаженні після операції, недотриманні рекомендованої дієти, відмові від носіння бандажа та ін. Поява післяопераційних гриж нерідко пов’язана із загальною ослабленістю, блюванням, розвитком пневмонії або бронхітом після пологами, ожирінням, цукровим діабетом, системними захворюваннями, що супроводжуються зміною структури сполучної тканини.

Післяопераційними грижами можуть ускладнюватись практично будь-які операції на черевній порожнині. Найчастіше післяопераційні грижі утворюються після операцій з приводу прободної виразки шлунка, калькульозного холециститу, апендициту, кишкової непрохідності, перитоніту, пупкової грижі або грижі білої лінії живота, кісти яєчника, міоми матки, проникаючих поранень черевної смуги.

По анатомотопографічного поділу в хірургії розрізняють медіальні післяопераційні грижі (середні, верхні серединні та нижні серединні) та латеральні (верхні бічні, нижні бічні – ліво- та правосторонні). За величиною післяопераційного дефекту грижі можуть бути малими (не змінюють конфігурацію живота), середніми (що займають частину окремої області черевної стінки), великими (що займають окрему область черевної стінки), гігантськими (що займають 2-3 і більше областей).

Також післяопераційні грижі діляться на вправні та невправні, одно- та багатокамерні. Окремо розглядаються рецидивні післяопераційні грижі, у тому числі і багаторазово рецидивні. Усі зазначені критерії враховуються під час виборів способів усунення післяопераційних гриж.

Основним проявом грижі служить поява випинання лінією післяопераційного рубця і з його сторонам. На ранніх стадіях післяопераційні грижі є вправними та не доставляють больових відчуттів. Болючість і збільшення пухлиноподібного випинання з’являється при різких рухах, напруженні, підйомі тяжкості. При цьому в горизонтальному положенні грижа зменшується або легко вправляється.

Надалі біль у животі стає постійним, іноді набуває переймоподібного характеру. Серед інших симптомів післяопераційної грижі відзначаються здуття кишківника, запори, відрижка, нудота, зниження активності. При грижах, що розташовані над лобком, можуть відзначатися дизуричні розлади. В області грижового випинання на передній черевній стінці розвивається подразнення та запальні зміни шкіри.

Післяопераційні грижі можуть ускладнюватися копростазом, утиском, перфорацією, частковою або повною спайковою кишковою непрохідністю. При ускладненому розвитку післяопераційної грижі відзначається швидке зростання болю в животі; з’являються нудота та блювання, кров у випорожненнях або затримка випорожнень та газів. Грижове випинання стає невправним у положенні лежачи на спині.

Під час огляду грижа визначається як несиметричне вибухання у сфері післяопераційного рубця. У вертикальному положенні, при напруженні пацієнта або покашлювання розміри пухлиноподібного випинання збільшуються. Іноді через розтягнутий та витончений рубець визначається перистальтика кишкових петель, шум плескоту та бурчання.

За допомогою УЗД черевної порожнини та грижового випинання вдається отримати дані про форму та розміри грижі, наявність або відсутність спайкових процесів у черевній порожнині, змін у м’язово-апоневротичних структурах черевної стінки та ін.

У процесі комплексного рентгенологічного обстеження (оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія шлунка, рентгенографія пасажу барію по кишечнику, іригоскопія, герніографія) уточнюється функціональний стан ШКТ, ставлення внутрішніх органів до післяопераційної грижі, наявність спайок. Для уточнення необхідних параметрів післяопераційної грижі та визначення методів її усунення може знадобитися проведення МСКТ або МРТ органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії.

Консервативна тактика при післяопераційних грижах допустима лише у разі наявності вагомих протипоказань до хірургічного втручання. У цих ситуаціях рекомендується дотримання дієти, виключення фізичних навантажень, боротьба із запорами, носіння бандажу, що підтримує.

Радикальне звільнення від післяопераційної грижі може бути зроблено лише хірургічним способом – за допомогою герніопластики. Метод герніопластики післяопераційної грижі обирається, виходячи з локалізації та величини випинання, наявності спайкових процесів між органами черевної порожнини та грижовим мішком.

При невеликих і неускладнених післяопераційних дефектах (менше 5 см) може бути виконане просте ушивання апоневрозу, тобто пластик передньої черевної стінки місцевими тканинами. Середні, великі, гігантські, тривало існуючі та ускладнені післяопераційні грижі вимагають укриття дефекту апоневрозу за допомогою синтетичного протезу (герніопластика із встановленням сітчастого протезу). При цьому використовуються різні способи встановлення сітчастої системи по відношенню до анатомічних структур черевної порожнини. У таких випадках нерідко потрібно поділ спайок, розтин рубців; при утиску післяопераційної грижі – резекція кишки та сальника.

Післяопераційні грижі, навіть за відсутності ускладнень, призводять до зниження фізичної та трудової активності, косметичного дефекту, погіршення якості життя. Утиск післяопераційної грижі досить часто (у 8,8% випадків) призводить до летального результату. Після хірургічного усунення післяопераційної грижі (крім випадків багаторазового рецидивування) прогноз задовільний.

Профілактика післяопераційних гриж вимагає від хірурга вибору правильного фізіологічного оперативного доступу за різних видів втручань, дотримання ретельної асептики на всіх етапах операції, використання якісного шовного матеріалу, адекватної передопераційної підготовки та ведення хворого після операції.

У післяопераційному періоді від пацієнта потрібно неухильне виконання рекомендацій щодо харчування, носіння бандажу, фізичної активності, нормалізації ваги, обмеження фізичних навантажень, регулярного випорожнення кишечника.