Післяопераційна сірка

Післяопераційна сірка – це скупчення серозної рідини у зоні шва, обумовлене травматизацією м’яких тканин. Є ускладненням хірургічних втручань. Розсмоктується самостійно або приймає хронічний перебіг. Виявляється припухлістю в області шва, почуттям розпирання, неприємними відчуттями та ефектом переливання рідини при зміні положення тіла. При великих сірках спостерігаються порушення загального стану, субфебрилітет. Патологія може ускладнюватись інфікуванням, формуванням некрозу. Лікування – пункції чи дренування з активною аспірацією на фоні медикаментозної терапії. В окремих випадках потрібні повторні операції.

Післяопераційна сірка (сірка шва) – поширене ускладнення раннього післяопераційного періоду. Найчастіше зустрічається у загальній хірургії, мамології, онкології та пластичній хірургії. За різними даними, частота утворення клінічно значущих сіркою після операцій, що супроводжуються значним відшаруванням м’яких тканин, коливається від 0,8 до 80% і більше. Ускладнення може розвиватися у пацієнтів будь-якого віку та статі, частіше зустрічається у жінок середньої та старшої вікової групи.

Сірка є поліетиологічним станом, розглядається як ускладнення великих хірургічних втручань. Деякі фахівці дотримуються думки, що скупчення рідини в проекції післяопераційної рани не можна вважати ускладненням, оскільки воно є нормальним процесом загоєння у фазі ексудації.

На підтвердження своєї точки зору вчені наводять дані ультразвукових досліджень, згідно з якими післяопераційні сероми (у тому числі клінічно незначущі) виявляються у 100% пацієнтів. Основними провокуючими факторами утворення великих сіркою, що вимагають проведення активних лікувальних заходів, є:

• значне відшарування жирової клітковини;
• велика ранова поверхня;
• грубі хірургічні маніпуляції з тканинами (численні розрізи, захоплення інструментом, що роздавлює, тощо);
• надмірне використання коагуляції;
• велика товщина підшкірної жирової клітковини (понад 5 см).

До сприятливих умов відносять індивідуальні особливості організму, порушення імунітету, цукровий діабет і хронічні соматичні захворювання, що негативно впливають на процес загоєння рани. Найчастіше післяопераційні сероми утворюються після абдомінопластики, герніопластики, маммопластики, мастектомії, апендектомії, холецистектомії. При використанні імплантатів має значення подразнення навколишніх тканин та розвиток асептичного запалення внаслідок контакту з ендопротезом.

Існують різні точки зору на сірий патогенез. Відповідно до найбільш популярної, великі розрізи, відшарування м’якотканних структур, роздавлювання або припікання тканин та інші фактори викликають значні пошкодження дрібних лімфатичних судин. Лімфатичні судини тромбуються повільніше за кровоносні, в результаті лімфа довгий час виливається в тканини. На етапі ексудації рідка частина крові виходить за межі кровоносних судин, що збільшує кількість рідини у тканинах.

У порожнинах, що виникли в області післяопераційної рани, накопичується солом’яно-жовта рідина, що містить макрофаги, огрядні клітини, лейкоцити та білкові фракції. У нормі ця асептична рідина. При попаданні мікроорганізмів можливе нагноєння з формуванням абсцесу. Великі скупчення рідини чинять тиск на навколишні тканини, порушують кровопостачання, внаслідок чого можуть утворюватися ділянки некрозу по краю швів.

У клінічній практиці використовують класифікацію, в основі якої лежить необхідність та тактика лікування патології. Відповідно до цієї систематизації виділяють три групи післяопераційних сірки:

• 1 група. Асимптоматичні освіти, які потребують проведення лікувальних заходів.
• 2 група. Симптоматичні сірки, для усунення яких достатньо пункцій або активного дренування.
• 3 група. Симптоматичні накопичення рідини, що вимагають проведення повторної операції.

Маленькі освіти не викликають неприємних відчуттів та порушень загального стану. Єдиними ознаками сероми є припухлість та позитивний симптом флюктуації в області післяопераційних швів. Іноді пацієнти наголошують на відчутті переливання рідини під час зміни положення тіла. Гіперемія шкіри у зоні швів зазвичай відсутня.

Хворі з великими сірками скаржаться на неінтенсивний біль, що тягне, почуття тиску або розпирання, які посилюються в положенні стоячи. У проекції швів виявляється валикоподібна флюктуюча припухлість. Довжина припухлості зазвичай збігається з довжиною шва, ширина може змінюватись від 2-3 до 10 і більше сантиметрів. Можлива локальна гіперемія, слабкість, стомлюваність, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

Найбільш серйозним ускладненням є нагноєння сірки. При велику кількість рідини формуються великі абсцеси. Можливе розплавлення тканин, що підлягають, з розвитком перитоніту. У деяких хворих розвивається сепсис. Некрози при сірках зазвичай протікають більш сприятливо, захоплюють невеликі ділянки тканин в області швів. Хронічні сірки погіршують якість життя, суттєво збільшують період непрацездатності після операцій.

Зазвичай сероми розвиваються в період стаціонарного післяопераційного лікування, тому діагноз виставляється лікарем. Діагностика базується на даних об’єктивного огляду, за потреби призначаються додаткові дослідження. Програма обстеження може включати:

• Фізикальний огляд. На користь сірки свідчить наявність обмеженого вибухання тканин у поєднанні з позитивним симптомом флюктуації. За відсутності інфікування гіперемія не виявляється чи незначна, пальпація малоболісна. При інфікуванні шкіра багряно-синюшна, обмацування різко болісно, ​​визначається щільний набряк оточуючих тканин.
• УЗД м’яких тканин. Показано для підтвердження діагнозу при сумнівному симптомі флюктуації для уточнення розмірів великих сіркою на етапі підготовки до хірургічного втручання. Свідчить про наявність порожнини, наповненої рідиною.
• лабораторні аналізи. Для вивчення характеру вмісту сірки проводять цитологічне дослідження. При підозрі на інфікування виконують бакпосів рідини визначення збудника, призначають загальний аналіз крові з метою оцінки вираженості запалення.

Лікування здійснюється у стаціонарних умовах. При великих утвореннях, відсутності ознак розсмоктування показана комплексна терапія, що включає консервативні та оперативні заходи.

Консервативна терапія

Метою консервативного лікування є зниження ймовірності інфікування, усунення асептичного запалення, зменшення кількості рідини. Застосовуються медикаменти таких груп.

• Антибіотики. За відсутності нагноєння пацієнтам для профілактики призначають препарати широкого спектра дії внутрішньом’язово. У разі ознак інфікування план антибіотикотерапії коригують з урахуванням чутливості збудника.
• НВПС. Нестероїдні протизапальні засоби зменшують прояви запалення та кількість рідини, що виділяється у просвіт порожнини післяопераційної сірми. Можливе внутрішньом’язове введення або пероральний прийом.
• Глюкокортикоїди. Гормональні препарати усувають асептичне запалення, блокують утворення рідини. Медикаменти вводять у порожнину сірки після видалення рідини.

Хірургічне лікування

Тактика хірургічного лікування визначається розмірами сірки, ефективністю лікувальних заходів на попередніх стадіях. При неускладнених сірках можливі такі варіанти:

• Пункції. Найбільш простий спосіб видалення рідини. Виконується 1 раз на кілька днів, для повного лікування зазвичай потрібно 3-7 пункцій.
• Активна аспірація. При неефективності пункцій, значному обсязі сірки в порожнину освіти встановлюють дренаж з пристроєм активної аспірації.
• Реконструктивні операції. Показані при завзятому хронічному перебігу сірого, відсутності результату після лікування більш щадними способами.

При серомах, що нагноилися, проводиться розтин, дренування гнійної порожнини. При утворенні ділянок некрозу проводять перев’язки до відторгнення струпа та повного загоєння рани. Усі хірургічні методи застосовують і натомість консервативної терапії.

Прогноз здебільшого сприятливий. Невеликі сірки нерідко розсмоктуються самостійно протягом 1-2 тижнів. Ефективність пункцій при сірках на тлі планових пластичних та абдомінальних операцій становить близько 90%. Реконструктивні втручання потрібні нечасто. Відсоток нагноєнь незначний, ускладнення частіше розвивається після екстрених операцій, за наявності супутньої патології, надмірної ваги.

Профілактичні заходи включають ретельну оцінку ризику хірургічних втручань, детальне передопераційне обстеження, дотримання техніки проведення операцій. Хірургам необхідно утримуватися від широких розрізів, грубих маніпуляцій з тканинами, надмірного використання коагулятора.