Післяопераційний гіпотиреоз

Післяопераційний гіпотиреоз – це клінічний синдром, спричинений дефіцитом тиреоїдних гормонів, який виникає після повного чи часткового видалення щитовидної залози. Захворювання проявляється класичними симптомами: м’язовою слабкістю, брадикардією, сухою шкірою, погіршенням стану волосся та нігтів, зниженням когнітивних функцій. Без постійної терапії післяопераційний гіпотиреоз ускладнюється ураженням серцево-судинної, репродуктивної, нервової системи. Діагностику проводять за наслідками лабораторних аналізів на гормони. Лікування передбачає довічну замісну терапію левотироксином, регулярні обстеження у ендокринолога.

Хвороби щитовидної залози (ЩЗ) займають 2-е місце у сучасній ендокринології, поступаючись лише цукровому діабету. У Росії її патології зустрічаються більш ніж в 15% дорослого населення, причому 52,4% випадків становить дифузний токсичний зоб, 19,1% – вузловий зоб, 14,3% – кістозно-вузловий зоб. Основний метод лікування об’ємних утворень у залозі – видалення уражених тканин. У 75-80% пацієнтів у післяопераційному періоді виникає гіпотиреоз. Стан представляє серйозну проблему в практичній медицині, оскільки вимагає грамотно підібраної та довічної корекції.

Післяопераційний гіпотиреоз – закономірний наслідок хірургічного лікування, оскільки навіть при резекції органу невеликий обсяг тканин, що залишився, не може виробляти гормони в належній кількості. Чим радикальніша операція, тим швидше виникають клінічні прояви і тим важче протікає патологія. Найчастіше причиною захворювання виступає радикальна (тотальна) тиреоїдектомія, субтотальна тиреоїдектомія, гемітиреоїдектомія.

Механізми розвитку захворювання ідентичні таким за інших видів первинного гіпотиреозу. В основі патології лежить абсолютний дефіцит гормонів: тироксину (Т4) та його активнішої форми – трийодтироніну (Т3). Регуляція роботи ЩЗ проводиться гіпоталамо-гіпофізарною системою за принципом негативного зворотного зв’язку, тому при нестачі Т3 і Т4 зростає концентрація гормону тиреотропного гіпофізу (ТТГ).

При післяопераційному гіпотиреозі страждають усі обмінні процеси та робота різних систем органів. На клітинному рівні зміни представлені зниженням споживання кисню, уповільненням окисного фосфорилювання та синтезу енергетичних молекул АТФ. Клітини перебувають у стані енергодефіциту, внаслідок чого пригнічуються всі біохімічні реакції, знижується активність ферментних систем, порушується експресія множини генів.

Оскільки зниження ефектів тиреоїдних гормонів відбувається раптово на тлі еутиреозу або гіпертиреозу, захворювання має яскраві клінічні прояви. У пацієнтів розвивається класичний синдром гіпотиреозу. Він проявляється сухістю та блідістю шкіри, набряклістю обличчя, зниженим потовиділенням, мерзлякуватістю при нормальній температурі в приміщенні. Одна з найчастіших скарг – хронічні запори, спричинені уповільненням перистальтики кишківника.

Характерний прояв захворювання – набір ваги і натомість зниження апетиту. Симптом зумовлений патологією водно-сольового обміну, затримкою рідини в організмі та периферичними набряками. При тривалому існуванні хвороби випадає волосся на голові, бровах і віях, виникають деформації та ламкість нігтів. У пацієнтів обох статей спостерігається зниження лібідо та яскравості відчуттів під час інтимної близькості, у чоловіків можлива еректильна дисфункція, у жінок – дисменорея.

Патології серцево-судинної системи при післяопераційному гіпотиреозі проявляються зниженням серцевого викиду та ударного об’єму, діастолічною дисфункцією. Слабкість м’язів діафрагми та зменшення максимальної ємності легень викликає задишку, непереносимість фізичних навантажень. Зміни роботи сечовидільної системи представлені зниженням клубочкової фільтрації, скороченням добового обсягу сечі.

Післяопераційний гіпотиреоз супроводжується різними неврологічними симптомами. Більшість пацієнтів відзначають парестезії: почуття повзання мурашок, поколювання та інші незрозумілі відчуття у кінцівках. Найчастіше виникають головні болі та порушення пам’яті, спостерігається повільне відновлення працездатності після операції. Характерним є розвиток депресії, яка пов’язана зі зниженням активності 5-гідрокситриптаміну в ЦНС.

Післяопераційний гіпотиреоз часто ускладнюється супутніми змінами в ендокринній системі. Нестача тиреоїдних гормонів призводить до зниження рівня соматотропіну та інсуліноподібних ростових факторів, порушення метаболізму мінералокортикоїдів та глюкокортикоїдів, посиленої продукції катехоламінів. Особливу небезпеку становить вторинна гіперпролактинемія у молодих жінок, яка є причиною безпліддя.

За відсутності лікування чи ігнорування хворим на лікарські рекомендації є ризик розвитку життєзагрозного ускладнення – мікседематозної коми. Вона характеризується критичною гіпотермією, гнобленням дихання, відсутністю рефлексів, судомним синдромом. Ускладнення також може бути спровоковане гострою інфекцією, травмою, переохолодженням, прийомом ліків, що пригнічують діяльність центральної нервової системи.

Постановка діагнозу післяопераційного гіпотиреозу не викликає труднощів, оскільки характерні зміни гормонального фону пов’язані з нещодавно проведеним хірургічним втручанням. Обстеження проводить лікар-ендокринолог, який спостерігав пацієнта ще до операції. Крім фізикального огляду та визначення патогномонічних проявів гормонодефіциту, призначається розширена діагностична програма:

• Аналізи гормонів. Зниження рівнів Т3 та Т4 спостерігається відразу після хірургічного лікування. Через 6-8 тижнів у результатах дослідження визначають підвищення кількості ТТГ понад 4 мМЕ/л, що вказує на активацію гіпоталамо-гіпофізарної регуляції. Додатково проводять аналіз рівня паратгормона, щоб контролювати показники кальцієвого обміну.
• Базові аналізи крові. У гемограмі можливі ознаки анемії, у коагулограмі – зміни у системі гемостазу, збільшення часу кровотечі. У біохімічному аналізі крові лікарів цікавлять показники кальцію, оскільки після видалення ЩЗ можлива гіперкальціємія. Також оцінюють рівні інших електролітів, ниркові та печінкові проби.
• Додаткове обстеження. Тиреоїдні гормони істотно впливають на серцево-судинну діяльність, тому пацієнтам рекомендується проведення стандартної ЕКГ, УЗД серця. Для контролю стану тканин після операції та виключення ускладнень призначається УЗД ложа щитовидної залози.

Консервативна терапія

Усім пацієнтам показано замісну гормонотерапію левотироксином – синтетичним аналогом тироксину, який повністю повторює його ефекти. Лікування призначають із першого дня післяопераційного періоду. При ранньому старті терапії вдається уникнути розвитку класичної симптоматики гіпотиреозу та його ускладнень. При доборі дозування враховують вихідні показники тиреотропного та тиреоїдних гормонів.

Стандартна замісна доза для дорослих становить 1,6 мкг/кг маси тіла на день, для людей похилого віку – 1 мкг/мг, для дітей – до 4 мкг/кг (з урахуванням віку). Потреба гормонів збільшується під час вагітності, що треба враховувати під час підготовки до зачаття в пацієнток із післяопераційним гіпотиреозом. При супутній кардіологічній патології хворі отримують невисокі початкові дозування з подальшим підвищенням під контролем функції серця.

Оскільки препарати мають тривалий період напіввиведення, а робота щитовидної залози суттєво не залежить від циркадних ритмів, для підтримки стабільного гормонального тла достатньо приймати таблетки 1 раз на добу. Для зручності лікування випускаються медикаменти з різною концентрацією левотироксину та кроком дозування 25 мг. Лікарям вдається підібрати оптимальну добову дозу без необхідності ділити таблетку, що підвищує прихильність пацієнтів до терапії.

Диспансерне спостереження

Післяопераційний гіпотиреоз потребує довічного прийому замісних гормональних препаратів. Пацієнти перебувають на диспансерному обліку в ендокринолога, регулярно відвідують лікаря для планових оглядів, аналізів крові на рівень гормонів. Дослідження ТТГ проводиться кожні півроку після досягнення стійкого еутиреозу – 1 раз на рік. При появі симптомів гіпо-або гіпертиреозу потрібно позапланове обстеження, корекція дози гормонів.

Післяопераційний гіпотиреоз успішно коригується за допомогою замісної гормонотерапії. Пацієнти, які постійно приймають ліки, мають гарну якість життя, яке нічим не відрізняється від такого у людей без гіпотиреозу. Єдиний нюанс – необхідність щоденного прийому пігулок. Профілактика післяопераційної дисфункції щитовидної залози відсутня, оскільки хірургічне лікування проводиться за суворими показаннями і не може бути скасовано.