Післяопераційний панкреатит

Післяопераційний панкреатит – це запалення підшлункової залози, що виникає як ускладнення хірургічного втручання. Патологія розвивається після операцій на підшлунковій залозі та інших органах живота: шлунку, кишечнику, жовчному міхурі та протоках, абдомінальних судинах. Панкреатит проявляється болями в епігастрії та підребер’ї, здуттям живота, нудотою та багаторазовим блюванням. Діагностика включає УЗД, КТ або МРТ черевної порожнини, аналізи на панкреатичні ферменти (амілазу, ліпазу, трипсиноген). Лікування консервативне: антисекреторні препарати, інфузійна терапія, підтримка вітальних функцій, при ускладненнях показано хірургічне втручання.

Післяопераційний панкреатит – одне з найпоширеніших та найнебезпечніших ускладнень в абдомінальній хірургії. Частота народження цього захворювання варіює від 1,9% до 50% за даними різних джерел. Такий розбіг у цифрах обумовлений різницею у діагностичному підході: одні лікарі визначають панкреатит лише при поєднанні лабораторних показників та клінічних симптомів, інші – щодо підвищення панкреатичних ферментів у крові. Стан пов’язаний із високим рівнем летальності, його профілактика та лікування ускладнюються відсутністю чітких рекомендацій.

Післяопераційний панкреатит – типовий наслідок операцій на підшлунковій залозі, частота якого сягає 50%. Хвороба також виникає після хірургічних втручань на органах черевної порожнини та заочеревинного простору, які мають анатомічний та функціональний зв’язок із підшлунковою. При операції з приводу виразки шлунка та 12-палої кишки ризик становить 7-31%, дуоденопластика – 12-35%, видалення раку шлунка – 1,8-21,8%, холецистектомії –1,8-9,6%.

Близько 14% випадків післяопераційного панкреатиту виникають без зв’язку з травмою чи безпосереднім впливом на підшлункову залозу. При кардіохірургічних операціях та втручаннях на великих судинах у черевній порожнині ризик такого ускладнення становить 0,06-27%. Зрідка патологія розвивається після кесаревого розтину та радикальної мастектомії у жінок, видалення каменів у нирках, висічення гемороїдальних вузлів.

Пусковим механізмом у розвитку післяопераційного панкреатиту називають механічну травму органу під час хірургічних маніпуляцій. Пошкодження спричиняє ішемію тканин, застій крові, підвищення тиску в панкреатичних протоках. При травмі виділяється цитокіназа, яка активує травні ферменти підшлункової залози. Внаслідок цього агресивний секрет потрапляє на ранову поверхню і запускає деструктивний процес.

Важливу роль розвитку післяопераційного ускладнення грає вихідний стан органу – 7,1-63,8% хворих до хірургічного лікування страждали хронічним панкреатитом. Вихідне розширення проток та панкреатична гіпертензія сприяють зворотному закидання жовчі та вмісту кишечника у підшлункову залозу, підвищують ризик передчасної активації ферментів.

Деякі вчені дотримуються інфекційної теорії – влучення патогенних мікроорганізмів при інтраопераційному контакті. Спостереження показують стрімкий розвиток панкреатиту та панкреонекрозу під дією токсинів кишкової палички та сальмонели. Прихильники алергічної теорії пояснюють ускладнення сенсибілізацією організму до аутоантитіл, пошкодженням підшлункової залози імунними комплексами.

Також активно обговорюється ішемічна теорія формування післяопераційного панкреатиту. Відповідно до неї, порушення кровотоку в органі викликає патологію мікроциркуляторного русла, розвиток набряку, поява дрібних тромбозів. Такий стан виникає при патологіях у регіонарному судинному басейні під час абдомінальних операцій або при масивній системній крововтраті, незалежно від місця проведення хірургічного втручання.

При запаленні підшлункової залози турбують постійні болі в епігастрії та лівому підребер’ї, які погано купіруються стандартними анальгетиками. Вони супроводжуються нудотою, повторним блюванням слизом і шлунковим соком з домішками жовчі. Для післяопераційного панкреатиту характерно здуття в епігастральній ділянці, яке не зменшується навіть після декомпресії шлунка. Симптом викликаний парезом поперечної ободової кишки.

Клінічні прояви панкреатиту на початковому етапі можуть залишатися непоміченими і натомість загального тяжкого стану хворого. Симптоматика згладжена за рахунок масивної медикаментозної терапії, яка включає сильні знеболювальні препарати, у тому числі наркотичні анальгетики. Найчастіше погіршення стану сприймають як природний перебіг відновлювального періоду або як загострення хронічних патологій.

Післяопераційний панкреатит нерідко супроводжується поліорганною дисфункцією: синдромом системної запальної відповіді, дихальною недостатністю, нирковою та печінковою недостатністю. Зрідка виникає масивна шлунково-кишкова кровотеча. Найбільш небезпечний наслідок захворювання – некроз підшлункової залози (панкреонекроз), який виникає у 20-25% хворих та суттєво погіршує прогноз.

Показники летальності при післяопераційному панкреатиті становлять від 19,5 до 80%, що залежить від ступеня тяжкості запалення, загального стану пацієнта. Якщо захворювання протікає у деструктивній формі, ймовірність смертельного результату наближається до 100%. У початковій фазі токсемії основними причинами смерті є шок і поліорганна недостатність, у фазі гнійно-некротичних ускладнень – перитоніт, заочеревинна флегмона, аррозивні кровотечі.

Післяопераційний панкреатит розвивається у стаціонарних хворих, які перебувають під наглядом лікаря-хірурга. При огляді такого пацієнта виявляють тимпаніт в епігастрії та бічних каналах живота, притуплення у пологих місцях черевної порожнини, виділення великої кількості ексудату дренажами. Пальпаторно визначають болючість у проекції підшлункової залози. Для підтвердження діагнозу використовуються такі методи:

• УЗД підшлункової залози. При ультразвуковому дослідженні визначають збільшення розмірів органу, нечіткість його контурів та гіпоехогенність паренхіми. За даними ехосонографії також виявляють вільну рідину в черевній порожнині. Для найточнішої візуалізації органу застосовують ендоскопічну ультрасонографію.
• КТ підшлункової залози. Комп’ютерна томографія з контрастуванням – «золотий стандарт» для оцінки ступеня ураження панкреатичної паренхіми та визначення тактики лікування. Для кращої візуалізації органа при гострому набряку та некрозі можуть призначати МРТ підшлункової залози.
• лабораторні методи. Типові ознаки панкреатиту: підвищення рівня альфа-амілази та ліпази крові у понад 3 рази від норми (гіперферментемія), зростання амілази у сечі у 6-10 разів. Додатково проводять експрес-тест на трипсиноген-2 у сечі. Для оцінки загального стану призначають клінічний та розширений біохімічний аналіз крові, коагулограму, загальний аналіз сечі.

Диференційна діагностика

Післяопераційний панкреатит найчастіше протікає під маскою парезу кишечника, анастомозиту, залишкових явищ перитоніту. Больовий синдром у підшлунковій залозі не має чіткої локалізації і нерідко сприймається як біль у ділянці шва та в місці проведеного хірургічного втручання. Панкреатит також диференціюють з неспроможністю швів після операції, крововиливом у черевну порожнину, ішемічним абдомінальним синдромом.

Консервативна терапія

За відсутності гнійно-некротичних процесів у підшлунковій залозі обмежуються медикаментозним лікуванням за стандартним клінічним протоколом. Пацієнтам призначається повне парентеральне харчування, системна антибіотикопрофілактика, індивідуально підібрана інфузійна терапія та ліки для покращення реологічних властивостей крові. У найбільш ранній термін починають антисекреторну терапію: інгібітори протеаз, інгібітори панкреатичної секреції.

При тяжкій формі післяопераційного панкреатиту інтенсивну терапію доповнюють екстракорпоральними методами детоксикації (плазмаферез, гемофільтрація). Призначаються стандартні заходи корекції поліорганної недостатності, за показаннями проводять респіраторну підтримку, дезагрегантную антитромботическую терапію. Для ефективного знеболювання застосовують наркотичні аналгетики, епідуральну блокаду з анестетиками.

Хірургічне лікування

У ранній фазі захворювання виконуються лапароскопічні втручання для підтвердження діагнозу, виявлення ознак тяжкого післяопераційного панкреатиту, дренування черевної порожнини. Для лікування гнійних ускладнень проводиться відкрита операція, завдання якої входить санація і дренування заочеревинної клітковини, видалення некротизованих тканин (некрсеквестректомія) і абсцесів.

Післяопераційний панкреатит – захворювання із сумнівним прогнозом, оскільки тяжкі ураження підшлункової залози супроводжуються ослабленням організму після операції, впливом основного захворювання, побічними ефектами анальгетиків та інших медикаментів. Профілактика ускладнення полягає у використанні мінімально травматичних методів хірургічного втручання, превентивному застосуванні інгібіторів протеаз та антиоксидантів.