Післяопераційний психоз

Післяопераційний психоз – гостре розлад свідомості, що виникає безпосередньо або протягом двох тижнів після хірургічної операції. Виявляється комплексом симптомів: галюцинаціями, маренням, руховим збудженням або загальмованістю, порушенням орієнтування у просторі, часі та власній особистості. Часто розвиваються порушення пам’яті, мислення, мови. Стан делірію може бути безперервним або чергуватись з періодами ясної свідомості. Діагностика заснована на клінічних методах – спостереженні та бесіді. Лікування включає медикаментозну терапію, створення сприятливих умов одужання.

Офіційна назва післяопераційного психозу, що використовується у МКХ-10 та DSM-IV – післяопераційний делірій. Інші синоніми – гостра церебральна недостатність, гостра сплутаність свідомості після хірургічного втручання. Даний розлад є одним з найбільш поширених ускладнень у літніх пацієнтів, значно подовжує термін госпіталізації та підвищує ризик смерті. Згідно зі статистикою, поширеність психозу після проведення операцій у людей віком від 60 років становить 15-65%. У молодих пацієнтів таке ускладнення трапляється вкрай рідко, а у дітей описані лише поодинокі випадки.

Серед факторів розвитку делірію виділяють дві групи: що збільшують ризик розвитку ускладнення та є безпосередніми причинами (тригерами). Імовірність психозу вища у пацієнтів похилого та старечого віку, які мають деменцію, депресію, порушення зору чи слуху, гіпоальбумінемію, ниркову недостатність, які приймають наркотичні анальгетики, бензодіазепіни, препарати з антихолінергічним ефектом, які зловживають алкоголем, курять. До безпосередніх причин належать:

• Наркоз. Гострий психоз розвивається на 2-3 добу після застосування загальної анестезії. Найчастіше діагностується після операцій на серці, органах шлунково-кишкового тракту, головному мозку.
• Ускладнення у процесі операції. Делірій виникає після інтраопераційної крововтрати та гемотрансфузії. Затьмарення свідомості стає результатом порушень мозкового кровообігу.
• Післяопераційні соматичні ускладнення. Психотичний розлад формується при вираженому больовому синдромі, порушеннях харчування, катетеризації сечового міхура. Рідше причиною є анемія, водно-електролітні розлади.

Патогенетичною основою післяопераційного психозу стає нейрональна дисфункція, що розвивається як результат гіпоксичного, дисметаболічного та токсичного ураження нервової тканини. Структурні зміни зазвичай відсутні. Визначається дисбаланс нейромедіаторів та зниження швидкості міжнейрональної передачі. Патологічні процеси дифузні, що поширюються в корі головного мозку та підкіркових структурах. Згідно з нейрофізіологічними дослідженнями, у розвитку делірію найбільш значущим є холінергічний дефіцит та загальна патологічна реакція організму на стрес – хірургічне втручання. Динаміка психозу характеризується гострим початком, флюктуючою течією (циркадний ритм симптоматики з погіршенням вночі) і тимчасовим характером (прояви купіруються за кілька днів або тижнів).

Форми післяопераційного психозу розрізняються за клінічною картиною (переважним психомоторним симптомом). Така класифікація дозволяє клініцистам своєчасно виявляти розлад, підбирати найбільш ефективну, безпечну терапію, організовувати сприятливі умови для пацієнта, складати прогноз одужання. Виділяють три типи делірію:

• Гіперактивний. Характерна виражена психомоторна активність, неспокій, збудливість.
• Гіпоактивний. Виявляється відчуженістю, млявістю, апатією, зниженням рухової активності.
• Змішаний. Рівень активності змінюється протягом одного епізоду делірію.

При розвитку післяопераційного делірію визначається поплутана свідомість та порушення уваги. Хворі розсіяні, дезорієнтовані у часі, місцезнаходження, що неспроможні концентруватися на темі розмови. Розлад когнітивних функцій проявляється спотворенням сприйняття, з урахуванням якого формуються маячні ідеї, ілюзії, галюцинації (частіше зорові). Мова стає безладною. Пацієнти важко розуміють питання оточуючих, не можуть згадати недавні події. При легких інтелектуальних порушеннях спілкування є, складність викликають розмови на теми, абстрактні від конкретної ситуації.

Психомоторні розлади характеризуються гіперактивністю, гіпоактивністю чи чергуванням цих станів. Гіперактивні пацієнти легко збудливі, насторожені, неспокійні, рухово розгальмовані. Мова голосна, наполеглива, емоції яскраво виражені. У гострому стані можуть становити загрозу для власного здоров’я та для оточуючих. Гіпоактивні хворі поводяться відчужено, мляві, гіподинамічні. Майже не розмовляють, рухаються повільно. При змішаному типі делірію психомоторне збудження раптово змінюється гальмуванням і навпаки.

У більшості пацієнтів є розлади ритму сон-неспання, що виявляються безсонням, тотальною втратою сну, інверсією циркадних ритмів. У нічний час симптоми посилюються, часто виникають кошмари, які при пробудженні продовжуються як галюцинації. Емоційні реакції відрізняються неадекватністю. При гіперактивній формі психозу переважають стан тривоги, страху, дратівливості, ейфорії, розгубленості. Гіпоактивність супроводжується емоційною «спустошеністю», апатією, розгубленістю.

При пізньому виявленні та несвоєчасному лікуванні психоз уповільнює процес післяопераційного відновлення людей похилого віку. Реабілітація затягується, виникають вторинні ускладнення, пов’язані із тривалою іммобілізацією, перебуванням у стаціонарі. Розлука з близькими людьми, неможливість повернутись до звичного життя негативно позначається на емоційному стані хворих. Починає переважати похмуре, песимістичне бачення майбутнього, формуються ідеї самоушкодження. Відсутність позитивної динаміки при лікуванні делірію призводить до повної соціальної дезадаптації пацієнтів, потреби у постійному догляді, розвитку деменції.

Спочатку припущення про післяопераційний психоз робить хірург, лікарі відділення реанімації та інтенсивної терапії. Діагностикою займається психіатр. У 80% випадків для встановлення діагнозу використовуються клінічні методи. Додаткове застосування психодіагностичних проб буває необхідним при гіпоактивній формі делірію з незначною вираженістю симптоматики. Комплексний підхід до обстеження включає:

• Розмову. Лікар-психіатр оцінює продуктивність контакту з хворим, його здатність відповідати на питання, збереження тимчасового та просторового орієнтування, критичного ставлення до власного стану. Виявляє наявність порушень мови, пам’яті, уваги, мислення.
• Спостереження. Лікарі спільно з психіатром визначають адекватність поведінки та емоційних реакцій. При гіперактивному психозі пацієнти не дотримуються режимних правил, розгальмовані, афективно збуджені, їх дії не відповідають ситуації.
• Патопсихологічне обстеження. Клінічний психолог проводить низку тестів, що підтверджують зниження інтелектуальних функцій. Труднощі виникають при простих завданнях – прямий і зворотний рахунок, малювання геометричних фігур, запам’ятовування слів, переказ текстів. Виявляються помірні та виражені порушення пізнавальної сфери.

Психіатр з’ясовує причини розвитку психозу, і, якщо вони продовжують впливати на стан пацієнта, вживає заходів щодо їх усунення: обговорює з хірургом можливість заміни лікарських препаратів, скасування процедур, що обмежують рух (катетеризації), призначення більш сильнодіючих знеболювальних засобів, повернення до режиму. Терапія проводиться у таких напрямках:

• Стимуляція психічної активності. Важливо створити умови для прояву пізнавального інтересу та соціальної активності хворого. Для цього організовуються зустрічі із родичами, перегляд телевізійних передач, фільмів, читання книг. У розмовах обговорюється місцезнаходження пацієнта, стан здоров’я, здоров’я, забуті особисті дані.
• Підтримка фізичної активності. Для відновлення циркадних циклів підтримується постійне висвітлення вдень, обмежується проведення лікувальних процедур уночі. По можливості призначаються прогулянки, заняття ЛФ з інструктором по 10-15 хвилин.
• Медикаментозне усунення симптомів. Фармакологічне лікування здійснюється препаратами кількох груп. Лікарські засоби підбираються лікарем індивідуально. Застосовуються інгібітори холінестерази, антидепресанти, нейролептики, бензодіазепіни.

При правильному своєчасному лікуванні прогноз післяопераційного психозу є сприятливим. Профілактика полягає в обліку та мінімізації факторів ризику перед проведенням хірургічної процедури – необхідно відмовитися від вживання алкоголю, куріння цигарок, заздалегідь проконсультуватися з лікарем про можливість заміни або скасування ліків (наркотичних анальгетиків, холіноблокаторів та ін.), пройти курс лікування хронічних захворювань. Після операції важливо не допустити розвитку ускладнень, у тому числі інфекційних, забезпечити адекватне знеболювання, організувати активне дозвілля пацієнта – прогулянки, читання, побачення з рідними.