Післяпологовий ендометрит

Післяпологовий ендометрит – Гнійно-запальне захворювання слизової оболонки матки, що розвивається в ранньому періоді після пологів. При післяпологовому ендометриті відзначається лихоманка, інтоксикаційний синдром, болючість внизу живота, рясні гнійні лохії, субінволюція матки. Діагноз післяпологового ендометриту заснований на клінічних даних, підтверджених результатами УЗД малого тазу, гістероскопії, бакпосіву матки, що відокремлюється. Післяпологовий ендометрит потребує призначення антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії; виконання дбайливого кюретажу, вакуумної аспірації та промивання порожнини матки.

Післяпологовий ендометрит – форма післяпологової інфекції, що характеризується інфекційним запаленням внутрішньої вистилки матки (ендометрія). Після відділення посліду всередині матки утворюється значна ранова поверхня, при розродженні шляхом кесаревого розтину додатково виникає операційна травма матки. Регенерація ендометрію відбувається лише до кінця 5-6 тижнів після пологів. Активація умовно-патогенної мікрофлори та проникнення інфекції через пошкоджений ендометрій у цей період призводить до виникнення у матці запального процесу. Ендометрит розвивається приблизно у 7% породіль, але серед післяпологової гнійно-запальної патології його частота становить 36-59%. Післяпологовий ендометрит може бути гострим та хронічним. Найчастіше відзначається легкий перебіг, близько 25% випадків захворювання посідає важку форму з потенціалом генералізації інфекції. Запальний процес зазвичай поширюється і м’язовий шар матки – міометрій, у більшості випадків у гінекології діагностується післяпологовий метроендометрит.

Причиною післяпологового ендометриту виступає бактеріальна інфекція, що найчастіше потрапляє в порожнину матки висхідним шляхом з нижніх відділів статевих шляхів або ШКТ. Як інфекційні агенти в 90% випадків виступають факультативно-патогенні мікроорганізми, часто у вигляді полімікробних асоціацій: ентеробактерії (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), епідермальний стафілокок B, стрептококи групи A і стрептококи групи A fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Рідше визначаються мікоплазми, хламідії, гонококи.

Причиною розвитку післяпологового ендометриту вважається зниження імунної резистентності організму. У пізні терміни вагітності та ранній післяпологовий період відбуваються значні якісні зрушення генітальної мікрофлори. Порушується природний антагонізм усередині асоціацій мікроорганізмів, що мешкають у піхві. Ризик виникнення післяпологового ендометриту підвищується за наявності у вагітної інфекційно-запальних захворювань урогенітального та бронхолегеневого тракту, осередків хронічної інфекції, ендокринних порушень, імунодефіцитів, аутоімунних станів та анемії. Фоном зниження імунітету вагітної можуть виступати низький соціальний рівень, недостатнє харчування, шкідливі звички.

Розвитку післяпологових інфекційних ускладнень сприяють проведені раніше інструментальні втручання на порожнини матки (вишкрібання, аборти), тривала внутрішньоматкова контрацепція; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травми промежини, ручне відділення плаценти, кесарів розтин. Причому після пологів через природні родові шляхи частота ендометриту становить 1-3% випадків, після планового оперативного розродження – 5-15%, після екстреного – більше 20%.

Неадекватне ведення післяпологового періоду, некомпенсоване поповнення крововтрати, тривалий постільний режим, уповільнення інволюції матки, внутрішньоутробна інфекція новонародженого (везикульоз, пневмонія, сепсис), погана особиста гігієна статевих органів також формують умови розвитку інфекційних ускладнень після пологів.

Післяпологовий ендометрит може протікати у легкій, середньоважкій та тяжкій формі, носити компенсований, субкомпенсований та декомпенсований характер. При легкій течії прояви гострого післяпологового ендометриту розвиваються на 5-12 добу після розродження. Спостерігається озноб, підвищення температури до субфебрильної (до 38°С), почастішання пульсу до 80-100 уд/хв., болючість черевної стінки, помірні кров’яні лохії. Скорочувальна здатність матки трохи знижена. Стан породіль залишається задовільним і протягом 24 год істотно не погіршується.

Тяжкому перебігу захворювання нерідко передують хоріоамніоніт, ускладнення пологів або оперативне розродження. Тяжкий післяпологовий ендометрит виникає відразу на 2-3 добу після пологів. Характерні слабкість, головний біль, фебрильний підйом температури (39 ° С і вище) з ознобами, тахікардія (100-110 уд/хв), болі внизу живота та в попереку, порушення апетиту та сну. Лохії стають багатими каламутними, кров’яно-гнійними з іхорозним запахом. Протягом 24 годин можлива негативна динаміка загального стану. Інволюція матки відбувається повільно. Післяпологовий ендометрит може ускладнитися ендоміометритом, лімфаденітом та метротромбофлебітом, парезом кишечника, перитонітом, тазовим абсцесом, генералізацією інфекції.

Компенсований тип ендометриту протікає з короткочасною (до 3 днів) резорбтивною лихоманкою та відсутністю субінволюції матки; субкомпенсований – на тлі високої лихоманки та вираженої субінволюції матки, декомпенсований переходить у тяжкі гнійно-запальні ускладнення – перитоніт, сепсис, септичний шок. Можливе перебіг післяпологового ендометриту в стертій формі з порівняно пізнім початком (5-7 доба), нечіткою клінікою, затяжним перебігом, рецидивами та ризиком генералізації інфекції.

До комплексу діагностики післяпологового ендометриту входять аналіз перебігу пологів, дані клінічної картини, бімануального огляду, загального аналізу крові та сечі, бакпосіву, що відокремлюється з порожнини матки, УЗД малого тазу з допплерографією, гістероскопія.

УЗД малого тазу при післяпологовому ендометриті показує збільшення об’єму матки та розширення її порожнини за рахунок патологічних включень і газу, неспроможність швів після кесаревого розтину (інфільтрацію тканин, поява дефектів у вигляді «ніші»). , уточнення характеру маткових включень (залишків тканини плаценти, некротизованої децидуальної тканини, згустків крові, відкладень фібрину, гною) та стану післяопераційного шва виконується гістероскопія. При післяпологовому ендометриті часто виявляються залишки плаценти, що затрималася. Гістологічне дослідження посліду показує наявність у ньому запальних змін.

У загальному аналізі крові при післяпологовому ендометриті виявляється лейкоцитоз (при легкій формі – 9–12×109/л, тяжкій – 10–30×109/л); нейтрофільний зсув формули крові вліво, підйом ШОЕ (до 30-55 мм/год і навіть 55-65 мм/год). Бакпосів матки, що відокремлюється, проводиться для визначення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Досліджується кислотно-основний стан лохій (при ендометриті рН <7), при підозрі на сепсис здійснюється бакпосів крові. Диференціальну діагностику післяпологового ендометриту проводять із післяпологовим параметритом, пельвіоперитонітом, метротромбофлебітом, тромбофлебітом вен тазу.

Лікування післяпологового ендометриту носить комплексний характер і включає медикаментозну та немедикаментозну тактику. Пацієнткам з гострим післяпологовим ендометритом показана госпіталізація до стаціонару, постільного режиму, холоду на низ живота, дієти. Основний акцент робиться на антибактеріальну терапію. Відразу ж призначаються антибіотики широкого спектра дії внутрішньовенно (цефалоспорини III покоління), при виявленні чутливості збудника до певних препаратів – лікування. При легкій та середньотяжкій формах ендометриту достатньо монотерапії антибіотиками, при тяжкій – використовуються їх різні комбінації (кліндаміцин+гентаміцин, метронідазол+гентаміцин). При вираженій інтоксикації необхідне призначення дезінтоксикаційної інфузійної терапії, гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу.

Для покращення відтоку лохій використовується поєднання засобів, що скорочують матку (окситоцину) та спазмолітиків (дротаверину). Доцільним є застосування антикоагулянтів (гепарину), антигістамінних препаратів, імуностимуляторів, вітамінів (А, C, К, трупи B). Після усунення гострої фази хороший лікувальний ефект дають фізіопроцедури – лікарський електрофорез або ультрафонофорез, магнітотерапія, лазеротерапія, діадинамічні струми, дарсонвалізація та УФО (місцево), голкорефлексотерапія.

За наявності залишків інфікованих та некротизованих плодових оболонок або посліду необхідно проведення дбайливого кюретажу або вакуум-аспірації вмісту порожнини матки, внутрішньоматкового лаважу дезінфікуючими розчинами, промивного дренування. За відсутності ефекту від інтенсивно проведеної терапії (за закінчення 7 діб від початку лікування післяпологового ендометриту) та збереження клініко-лабораторних критеріїв запалення вирішується питання про видалення матки – гістеректомію.

Прогноз післяпологового ендометриту залежить від ступеня тяжкості захворювання: лікування легкої та середньоважкої форм закінчується одужанням та збереженням репродуктивної функції; тяжка декомпенсована форма може ускладнитися септичним станом, втратою матки, летальним кінцем. Попередження післяпологового ендометриту полягає у контролі мікрофлори піхви вагітних, правильному веденні пологів та післяпологового періоду, профілактичної антибіотикотерапії після кесаревого розтину.