Пісок у нирках

Пісок у нирках – це утворення і накопичення в чашках і ниркових баліях білково-кристалічної суспензії, що містить мікроконкременти діаметром до 1 мм. За відсутності іншої урологічної патології протікає безсимптомно. У деяких пацієнтів спостерігається дизурія, почастішання позивів до сечовипускання, болючість у ділянці нирок, субфебрилітет. Діагностується за допомогою загального та біохімічного аналізу сечі, УЗД нирок. Терапевтична програма включає корекцію способу життя, раціону, питного режиму, лікування урологічної, ендокринної та іншої основної патології, призначення ниркових фітопрепаратів, спазмолітиків, НПЗЗ, діуретиків.

В останній редакції МКБ-10 пісок, що виявляється у нирках, не розглядається як окрема нозологічна одиниця. Фактично мікролітіаз є преморбідним станом або початковою оборотною стадією нирковокам’яної хвороби. За результатами спостережень, при ретельному дослідженні мікроконкременти у нирках та сечі визначаються у 70% обстежуваних, що пов’язано з наростаючою гіподинамією населення, нераціональним харчуванням, недостатнім споживанням води. Освіта піску частіше спостерігається у чоловіків віком 20-55 років. Через невеликий розмір часток виявлення ниркового мікролітіазу за допомогою традиційних скринінгових методів діагностики становить певні складності.

Оскільки поява мікролітів зазвичай одна із початкових ознак нирковокам’яної хвороби, їх освіту викликано тими самими екзогенними і ендогенними етіологічними чинниками, як і більших конкрементів. Найчастіше мікролітіаз стає наслідком обмінних порушень, тоді як захворювання нирок та інших органів сечовидільної системи створюють передумови для камнеобразования. Фахівці у сфері урології та нефрології виділяють такі причини формування піску:

• Несприятлива спадковість. Ризик ниркового мікролітіазу зростає у пацієнтів, у роді у яких була діагностована сечокам’яна хвороба або метаболічні розлади, що привертають до неї. Генетичні передумови до утворення піску існують у хворих, які страждають на ідіопатичну сімейну гіперурикемію, сечосольовий діатез, оксалоз, спадкову цистинурію та ін.
• Аліментарні фактори. Уратний нирковий пісок найчастіше виявляється при незбалансованому раціоні з надлишком білків тваринного походження. При вживанні великих кількостей бобів, буряків, щавлю, шпинату, листяних овочів зростає ризик осадження оксалатів. Мікроліти швидше утворюються при дисбалансі вітамінів D, A, C, питво твердої води з іонами кальцію, магнію, фосфору.
• Гіперфункція паращитовидних залоз. Причиною формування мікрокальцинатного піску є висока концентрація паратгормону, який посилює канальцеву реабсорбцію іонів кальцію у нирках. Підвищення рівня паратиреоїдного гормону відзначається при гіперплазії, пухлинах паращитовидних залоз, спадкової остеодистрофії, синдромах Золлінгера-Еллісона, Олбрайта.
• Урологічні захворювання. Провокуючими факторами мікролітоутворення при хворобах сечовивідних органів є застій, що сприяє підвищенню концентрації сечі та зміна її pH. Ризик формування конкрементів збільшується при хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті, лікарських нефропатіях, зморщеній нирці, сечостатевих норицях, аномаліях будови нирок.

Імовірність виявлення піску при скринінговому дослідженні нирок підвищена у жителів країн з вологим і спекотним кліматом, лежачих хворих, людей, які ведуть малорухливий спосіб життя, що страждають на генітальні інфекції, захворювання органів шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчних шляхів, карієсом, хронічним тонзилітом, саркоід Крона. До групи ризику також входять пацієнти, які довго вживають сульфаніламіди, діуретики, кортикостероїди.

Основою для утворення піску в нирках є прискорення преципітації літоутворювальних компонентів сечі (кальцію, магнію, оксалатів, уратів, фосфатів, амінокислот та ін.) в умовах підвищення їхньої концентрації та нестабільності pH. У формуванні органічної матриці, де осідають сольові кристали, можуть брати участь білкові молекули, еритроцити, лейкоцити, мікроорганізми, нирковий епітелій.

При виникненні дисбалансу між кількісно-якісним співвідношенням солей та захисними колоїдами, що утримують мінеральні складові сечі в розчиненому стані, сполуки з підвищеною концентрацією кристалізуються на органічному матриксі. В результаті в нирках утворюється білково-сольова суспензія, що містить мікроліти діаметром до 0,8-0,9 мм і не оформлена у більші конкременти. Як і каміння при нирковокам’яній хворобі, пісок за складом може бути карбонатним, уратним, оксалатним, фосфатним, цистиновим, білковим, змішаним.

Більшість пацієнтів симптоматика відсутня. Можливий клінічний дебют при травмуванні слизової оболонки внаслідок руху піску сечовими шляхами. У таких випадках спостерігається дизурія, часті позиви до сечовипускання, відчуття неповноти випорожнення міхура, ріжучі болі в ділянці попереку з іррадіацією в пах або верхні відділи живота (іноді больовий синдром нагадує ниркову кольку). При сильному пошкодженні епітелію нирок та сечоводів з’являється кров у сечі. У вкрай поодиноких випадках порушується загальний стан хворого: відзначається підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, озноби, підвищена пітливість, блідість шкіри та слизових оболонок, нудота і блювання.

Тривалий перебіг мікролітіазу посилює застій сечі, що є основним фактором для розмноження патогенних мікроорганізмів. Розвиваються інфекції нирок та сечовивідних шляхів – пієлонефрити, уретерити, цистити. За відсутності лікування бактеріальних процесів можливе виникнення піонефрозу.

Основна небезпека піску, що є в нирках, – прогресування нефролітіазу з формуванням великих конкрементів, обструкцією сечовивідного тракту, порушенням функції нирок аж до хронічної ниркової недостатності, яка виникає через кілька років від початку захворювання і характеризується прогресуючим зниженням фільтраційної здатності. У частини пацієнтів ситуація посилюється стійкою артеріальною гіпертензією на фоні порушення ренін-ангіотензин-альдостеронової регуляції.

Постановка діагнозу часто утруднена, оскільки клінічні симптоми відсутні або є неспецифічними, характерними для іншої ниркової патології. Підтвердити наявність піску у нирках можна лише після проведення комплексного лабораторного та інструментального обстеження. План діагностики для пацієнта з підозрою на мікролітіаз включає такі методи:

• Сонографія нирок. Найчастіше про можливу присутність мікроконкрементів у сечовивідних шляхах хворий дізнається при плановому УЗД нирок щодо іншого захворювання. Оскільки розміри частинок піску не дозволяють їх достовірно візуалізувати, зазвичай мікролітіаз описується як підвищення ехогенності і може бути гіпердіагностовано.
• Загальний аналіз сечі. В осаді сечі визначається пісок як кристалів солей. Важливою ознакою є зміна рН середовища в кислу або лужну сторону залежно від типу каменеутворення. Дослідження доповнюють біохімічним аналізом сечі, що дозволяє виявити підвищення концентрацій кальцію, оксалатів, сечової кислоти, магнію, неорганічного фосфору.

Великі мікроліти можуть бути виявлені при проведенні екскреторної урографії, радіоізотопної нефросцинтиграфії, проте ці методи є більш інформативними на наступних стадіях нирковокам’яної хвороби. Для комплексної оцінки стану сечовивідної системи призначають оглядову урографію, КТ, МРТ нирок, сечоводів, сечового міхура, уретри. За наявності показань досліджують кров виявлення підвищених рівнів сечової кислоти, кальцію, магнію, паратгормона.

Диференціальна діагностика ниркового мікролітіазу проводиться з хронічним інтерстиціальним нефритом, злоякісними новоутвореннями, туберкульозним ураженням нирок, гострим та хронічним пієлонефритом, нефропатією при отруєнні свинцем. Крім відвідування лікаря-нефролога та уролога пацієнтам рекомендовано консультації онколога, фтизіатра, інфекціоніста, терапевта, ендокринолога.

Терапевтичними завданнями за наявності ренального мікролітіазу є виведення з сечовивідних органів білково-кристалічних утворень, усунення патологічних симптомів (за їх наявності), попередження повторного літоутворення. Провідними вважаються немедикаментозні методи, які за необхідності доповнюються препаратами поліпшення уродинаміки, розчинення мікролітів, підвищення стабільності сечі. За наявності в бруньках піску показано:

• Корекція способу життя та звичок. Пацієнту рекомендується збільшення фізичної активності: заняття плаванням, йогою, ЛФК, тривалі прогулянки пішки, відмова від користування ліфтом. Мікролітоутворення уповільнюється при відмові від куріння та зловживання спиртними напоями.
• Високорідкісний питний режим. Об’єм рідини, що споживається, повинен становити 1,7-3,0 л чистої негазованої води в день. Це дозволяє збільшити діурез і знизити концентрацію сечі, що забезпечує прискорення виведення існуючого піску та запобігання утворенню нових мікролітів.
• Контроль спорожнення сечового міхура. При регулярному відходженні сечі зменшується її застій, знижується надмірна реабсорбція, покращується фільтрація. Особливо важливим є своєчасне спорожнення сечового міхура у хворих з іншою діагностованою уропатологією.
• Зміна живлення. Рекомендовано виключити з раціону каву, міцний чай, напої, що містять кофеїн, обмежити вживання спецій, копченостей, маринадів, солі, жирних страв. За наявності мікроуратів ефективне обмеження м’яса та рибопродуктів, при оксалатному мікролітіазі – щавлю, ревеню, листових овочів, при фосфатному – молочна дієта.

Медикаментозна терапія спрямована на етіопатогенетичне лікування захворювань, що ускладнюються нефролітіаз. Для розчинення піску, нормалізації рівня pH, попередження подальшого каменеутворення застосовують рослинні збори та фітопрепарати, що мають літолітичний, протизапальний, уросептичний, діуретичний, спазмолітичний ефект.

Підбір конкретного лікарського засобу виконується з урахуванням складу піску, виявленого у нирках. За наявності виражених клінічних симптомів призначають спазмолітики, нестероїдні протизапальні засоби, тіазидні діуретики. Хірургічне лікування не проводиться, оскільки розмір мікроконкрементів дозволяє їм самостійно виділятися без ризику обструкції сечовивідних шляхів.

При своєчасній діагностиці та правильній лікарській тактиці зазвичай вдається досягти стійкої ремісії. Прогноз сприятливий. Методи профілактики включають терапію патологічних станів, які можуть ускладнитися утворенням піску, достатню рухову активність, збалансовану дієту з достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, фітонутрієнтів.

Особливу роль у попередженні ниркового мікролітіазу у схильних пацієнтів відіграє дотримання високорідинного питного режиму, корекція раціону за наявності спадкової обтяженості з обмеженням вживання деяких продуктів харчування відповідно до даних про метаболічні порушення та склад каменів у хворих родичів, регулярний скрінг.