ПІТ-синдром

ПІТ-синдром ‒ це комплекс патологічних станів, що розвинулися або загострилися у зв’язку з проведенням інтенсивної терапії та обмежують повсякденну активність. Виявляється порушеннями пам’яті, депресією, диссомнією, поліміонейропатією, дисфагією, зниженням фізичної витривалості. Діагностується на підставі історії хвороби, тестів навантаження, даних ЕЕГ, ЕНМГ, нейропсихологічного обстеження. Лікування передбачає активну фізичну реабілітацію (ЛФК, електростимуляцію, інгаляцію, перкусійний масаж), психотерапію, прийом антидепресантів.

ПІТ-синдром (PICS, синдром наслідків інтенсивної терапії, іммобілізаційний синдром) включає довгострокові негативні фізичні, неврологічні, психологічні стани, що розвиваються на тлі ІТ. Через рік ознаки ПІТ-синдрому є у 20-40% пацієнтів, виписаних з ВРІТ. Половина пацієнтів протягом 12 місяців зберігає непрацездатність і потребує допомоги оточуючих, а третина набуває стійкої інвалідності. Висока соціальна значущість ПІТ-синдрому диктує необхідність пошуку шляхів його профілактики та відновного лікування.

Інтенсивна терапія, що проводиться пацієнтам, які перебувають у критичному стані, як правило, включає масивну інфузійно-трансфузійну терапію, анестезію, респіраторну та нутритивну підтримку та багато інших. ін Ці заходи мають свої побічні ефекти, які, підсумовуючи, надають несприятливі довгострокові наслідки на фізичний та психологічний стан пацієнтів. Найбільшу роль розвитку ПІТ-синдрому грають:

1. Постільний режим. Вимушена знерухомленість призводить до погіршення обмінних та трофічних процесів. Внаслідок відсутності рухів розвивається м’язова атрофія, утворюються пролежні, виникають контрактури, збільшуються ризики тромбоутворення. Серйозними викликами є ішемічна мієлопатія, застійна пневмонія.
2. ШВЛ. Тривале апаратне заміщення дихальної функції може викликати ушкодження легень: волюмотравму, баротравму, біотравму, ателектотравму. На фоні ШВЛ нерідко розвиваються порушення електролітної рівноваги (алкалоз, ацидоз), інфекції дихальних шляхів (вентилятор-асоційована пневмонія).
3. Інфузійна терапія. Введення інфузійних розчинів може призводити до гіпергідратації, перевантаження кровообігу, пірогенних реакцій. Необхідність катетеризації великих вен збільшує ризик виникнення тромбофлебітів, катетер-асоційованих інфекцій, сепсису. Переливання гемокомпонентів може ускладнюватись гемотрансфузійним шоком, цитратною інтоксикацією, синдромом масивного кровозаміщення.
4. Парентеральне харчування. Повне виключення ШКТ із процесу перетравлення їжі супроводжується функціональними розладами – холестазом, атонією кишечника. Недостатньо збалансований підбір препаратів для нутритивної підтримки може спричинити гіпо-або гіперглікемію, гіперамоніємію, демінералізацію кісток.
5. Застосування лікарських засобів. Використання аналгетиків, анестетиків, міорелаксантів знижує захисні дихальні рефлекси, збільшує час перебування пацієнтів на ШВЛ. Призначення вазопресорів у рамках ІТ підвищує ризики тромбоутворення. Застосування глюкортикоїдів індукує розвиток стероїдної міопатії тощо.

Фактори ризику

Факторами, що збільшують ймовірність розвитку ПІТ-синдрому, є:

• час перебування у ВРІТ;
• присутність сторонніх тіл у тілі (дренажів, катетерів, зондів);
• стрес від перебування в ВРІТ, постійного шуму, освітлення палати;
• обтяжений преморбідний стан (наявність хронічних соматичних та психічних захворювань, залежностей);
• літній вік.

Кожен з этиофакторов робить свій внесок у патогенез ПІТ-синдрому. Тривала іммобілізація викликає порушення мікроциркуляції, дегенерацію периферичних нервів, посилення катаболічних реакцій, окислювальний стрес. У умовах відбувається стрімке виснаження м’язової маси: протягом двох тижнів м’язова сила у лежачого пацієнта знижується на 15-23%, протягом місяця – на 53%.

Штучна вентиляція легенів не тільки викликає механічне пошкодження альвеолярної тканини, але й запускає вивільнення прозапальних факторів, що ушкоджують ендотелій легеневих капілярів, сприяють посиленню агрегації тромбоцитів, розвитку ДВЗ-синдрому. Крім цього, на тлі апаратного дихання знижується перфузія головного мозку, нирок, печінки, що призводить у віддаленому періоді до розвитку ішемічної енцефалопатії, ішемічної нефропатії.

Масивні інфузії розчинів змінюють показники водно-електролітного обміну, КОС, осмолярності крові, онкотичного тиску. При цьому збільшується транскапілярна проникність, спостерігається екстравазація рідини, розвивається тканинна гіпоксія, поліорганна дисфункція. Різні компоненти ПІТ-синдрому не тільки самі по собі погіршують результати критичного стану, але й сприяють загостренню та прогредієнтному перебігу супутніх захворювань, погіршуючи психічне та соматичне здоров’я реанімаційних пацієнтів.

Усі наслідки інтенсивної терапії можна розділити на кілька груп залежно від типу порушених функцій, факторів ризику та прогнозу. До структури ПІТ-синдрому входять такі групи дисфункцій:

• Нейром’язові. Представлені поліміонейропатією критичних станів (ПМКС) та дисфагією. В основі ПМКС лежить тривала іммобілізація, аналгезії, метаболічні порушення, дефіцит нутрієнтів. Порушення ковтання пов’язані з продовженою інтубацією, стоянням трахеостоми, застосуванням зондового харчування.
• Вегетативні. Включають порушення циркадного ритму та зниження гравітаційного градієнта (ГГ). Дисомнія обумовлена ​​анальгоседацією, дисбалансом мелатоніну, цілодобовим проведенням медичних процедур. Зниження ГГ розвивається і натомість тривалого постільного режиму, становища з опущеним головним кінцем, супроводжується ортостатической недостатністю.
• Психічні. Такі фактори, як церебральна гіпоперфузія, седація, преморбідні судинні патології, зумовлюють неврологічний дефіцит, емоційно-когнітивні порушення.
• Соматичні. У пацієнтів похилого віку, які мають супутні захворювання, на фоні постільного режиму, ШВЛ, ІТ значно знижується загальна активність, фізична витривалість, дихальний об’єм та ЖЕЛ.

Нейром’язові симптоми

Типовим проявом ПІТ-синдрому з боку периферичної нервової системи є поліневропатія критичних станів (ПКС). Розвивається приблизно у 2% пацієнтів ОРІТ. Ознаки ПКС включають порушення чутливості, мляві паралічі, арефлексію. Після зняття хворого з ШВЛ може спостерігатися порушення спонтанного дихання. Часто розвивається постекстубаційна орофарингеальна дисфагія, на тлі якої можлива аспірація їжі.

М’язова слабкість у кінцівках зберігається тривало, відновлення рухової функції йдуть роки. Ковтання найчастіше відновлюється спонтанно протягом місяця.

Вегетативні симптоми

ПІТ-синдром супроводжується розладом звичного режиму сну та неспання, погіршенням сну. При цьому порушується структура нічного сну, частішають епізоди денного сну, постійно є сонливість і розбитість. Можуть турбувати важкі та кошмарні сновидіння.

Ортостатична недостатність проявляється артеріальною гіпотонією, запамороченням, зоровими феноменами (мушки, потемніння в очах), що може провокувати падіння та травми. Також можливе підвищене потовиділення, тахікардія, олігурія. Регрес вегетативних симптомів займає від 6 місяців. до 1 року.

Психічні симптоми

Неприємні спогади про все, що пов’язане із палатою інтенсивної терапії, породжує депресивний настрій. Хворі на ПІТ-синдром відчувають тривожність, дратівливість, емоційну нестабільність. Відбувається зниження когнітивних функцій: страждає увага, пам’ять, утруднюється контроль та планування, спостерігається ригідність мислення. Нерідко відзначаються мовні розлади. Психічні порушення можуть слабшати протягом часу, але, як правило, повністю не регресують.

Соматичні симптоми

При ПІТ-синдромі істотні зміни зазнає фізичного статусу пацієнта. Турбує больовий синдром, м’язова слабкість, утруднення дихання, погіршення витривалості. Деякі хворі відчувають сексуальну дисфункцію. Повсякденна активність може знижуватися настільки, що пацієнтам потрібно сторонніх догляду та допомоги у вирішенні побутових питань. Поліпшення відзначається протягом року, але не завжди соматичний статус досягає преморбідного рівня.

ПІТ-синдром сам сприймається як ятрогенне ускладнення інтенсивної терапії. Основною проблемою у постреанімаційному періоді стає зниження якості повсякденного життя внаслідок рухової дисфункції, порушення толерантності до навантажень, нездатності до самообслуговування, когнітивного дефіциту. У ряді випадків розвивається стійка інвалідність.

Підставою для діагностики ПІТ-синдрому є факт проведення ІТ, реанімаційних заходів та подальше погіршення фізичного чи психічного здоров’я. На підтвердження окремих порушень проводиться комплекс лабораторно-інструментальних досліджень.

• Неврологічне обстеження. Для верифікації полінейроміопатії показано проведення ЕНМГ. При порушеннях циркадних ритмів виконується ЕЕГ, полісомнографія. У разі потреби м’язова атрофія та аксональна дегенерація підтверджується за допомогою біопсії.
• Кардіо-респіраторна діагностика. Щоб об’єктивно оцінити функціональні резерви серцево-судинної та легеневої систем, здійснюється спірометрія, ЕКГ у спокої та з навантаженням. Як навантажувальні тести використовується проба з 6-хвилинною ходьбою, Tilt-test, тредміл-тест.
• Психодіагностика. Проводиться з метою оцінки когнітивних функцій, виявлення емоційного стану, психологічних особливостей індивіда. Для цього використовують бесіди з пацієнтами, опитувальники, спеціальні діагностичні шкали.

Зміст терапії та реабілітації залежить від симптомів, які впливають якість життя. Як тільки дозволяє стан пацієнта, необхідно розпочинати активну реабілітацію, участь у якій мають брати лікарі-реаніматологи, неврологи, кардіологи, пульмонологи, фізіотерапевти, інструктори ЛФК, клінічні психологи.

Основу корекції ПІТ-синдрому складає кінезіотерапія, що включає елементи пасивної гімнастики, велокінез, вертикалізацію, а надалі ходьбу, фізичні вправи. Фізіотерапевтичні методи включають масаж кінцівок, перкусійний масаж, електроміостимуляцію, ІРТ, інгаляцію.

Для збільшення легеневої ємності виконується дихальна гімнастика. При дисфагії використовуються спеціальні вправи, кінезіотейпування, вібромасаж, електростимуляція VocaStim. З метою усунення психологічних проявів рекомендується призначення антидепресантів, поведінкова терапія, когнітивні тренінги.

Фізичні, когнітивні, рухові порушення негативно впливають на відновлення хворих, які пережили критичні стани. При активній реабілітації різні прояви ПІТ-синдрому регресують протягом 1-5 років. У деяких випадках залишкові явища зберігаються довічно. Як заходи профілактики ПІТ-синдрому пропонується рання вертикалізація та активізація реанімаційних хворих. Слід своєчасно скасовувати седативні та аналгетичні препарати, переводити пацієнтів на ентеральне харчування та самостійне дихання.