Півар

Півар – Абсцедування, широке гнійне розплавлення тканин яєчника. Клінічно піовар проявляється високою лихоманкою, різкими болями в животі, виділенням гнійних білків, дизуричними та диспептичними явищами. Ускладненнями можуть бути тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт. Діагностика півару включає проведення піхвового дослідження, бактеріологічного посіву, УЗД малого тазу, діагностичної лапароскопії. Лікування півару вимагає виконання аднексектомії на стороні ураження або екстирпації матки з придатками з подальшою антибактеріальною та відновлювальною терапією (фізіолікування, грязелікування, лікувальні ванни).

Піовар розвивається при проникненні патогенів до оваріальної тканини інтраканалікулярним, лімфогенним або гематогенним шляхом. Гостро запалення строми коркового шару яєчника призводить до локального розладу кровообігу, набряку, осередкової або дифузної запальної інфільтрації з подальшим формуванням абсцесів яєчника. Злиття гнійних порожнин сприяє розплавленню оваріальної тканини та перетворенню яєчника на заповнене гноєм мішчасте утворення – піовар. Локалізація пиовара зазвичай одностороння.

Збудниками гнійних процесів в яєчниках служать аероби (ентерокок, стафілокок, e. Coli, стрептококи, гонококи), анаероби (пептококи, бактероїди, пептострептококи), грамнегативні мікроорганізми (протей, клебсі). Піовар може зрощуватися зі стінками тазу, трубою, маткою, сальником, сечовим міхуром та петлями кишечника. У поодиноких випадках можливий прорив піввара у вільну черевну порожнину та сусідні порожнисті органи (пряму кишку, сечовий міхур, піхву), утворення тубооваріальних абсцесів, розвиток параметриту, пельвіоперитоніту, розлитого перитоніту.

У патогенезі півару переважає інтраканалікулярний (висхідний) шлях інфікування з генітальних та екстрагенітальних вогнищ; рідше інфекція поширюється гематогенно чи лімфогенно. Піовар зазвичай є ускладненням запальних захворювань – цервіциту, ендометриту, сальпінгіту, сальпінгоофориту, оофориту.

Нерідко утворенню пиовара передує проведення різних гінекологічних операцій: піхвової гістеректомії, резекції яєчника, вишкрібання порожнини матки, штучного переривання вагітності (особливо кримінальних абортів), кесаревого розтину, перев’язки маткових труб, сальпінгектії та трансфокінальної пухлини. ВМС підвищує ризик розвитку піввара та піосальпінксу в 4 рази. У ряді випадків півар розвивається внаслідок розриву кісти жовтого тіла або фолікулярної кісти.

Преморбідним фоном для розвитку півару можуть служити стани імунодефіциту, ендокринопатії (гіпер-і гіпотиреоз, цукровий діабет), соматичні захворювання (анемія, інфекції), соціальні та поведінкові фактори (стрес, алкоголізм, наркоманія, ранні або безладні статеві зв’язки), яєчниках та ін.

Клінічна картина півару характеризується загальнозапальним синдромом, локальними запальними змінами та інтоксикацією. Клініка півару маніфестує з підйому високої температури, гектичної лихоманки, ознобу, пітливості, тахікардії, різкої слабкості, порушення сну та апетиту. Внизу живота відзначається гострий пульсуючий біль, що посилюється при будь-якому фізичному навантаженні, під час менструації, дефекації, статевого акту. Характерні дизуричні та диспептичні порушення; з’являються гноевидні білі зі статевих шляхів.

На тлі півару та піосальпінксу нерідко утворюється єдиний запальний конгломерат – тубооваріальний абсцес. При розвитку пельвіоперитоніту приєднуються симптоми подразнення очеревини.

Розпізнавання пиовара у гінекології потребує комплексного підходу: проведення гінекологічного дослідження, УЗД, бактеріологічного посіву мазка на флору, діагностичної лапароскопії. У діагностиці півару надає допомогу інформація про наявні у пацієнтки запалення внутрішніх геніталій або перенесені гінекологічні втручання.

Зрушення у загальному аналізі крові при пиоваре характеризуються лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ (до 80 мм/год і вище). Бактеріологічне дослідження відокремлюваного з піхви дозволяє ідентифікувати збудників інфекції та розпочати антибактеріальну терапію. Піхвове дослідження сприяє виявленню частіше одностороннього пухлинного хворобливого утворення, що має щільну капсулу і нечіткі межі через зрощення з навколишніми органами (сальником, петлями кишечника, сечовим міхуром).

За даними гінекологічного УЗД, піовар візуалізується у вигляді ехопозитивного округлого утворення з неоднорідним внутрішнім вмістом через множинні включення, нерівномірно потовщеною капсулою (6-10 мм). У сумнівних випадках потрібно виконання пункції заднього склепіння піхви, діагностичної лапароскопії. Піовар у ході діагностики диференціюють з гострим апендицитом, холециститом, кишковою непрохідністю, перитонітом, пієлонефритом, гострим сальпінгоофорітом.

Тактика лікування, яку сучасна гінекологія застосовує у пацієнток з піоваром, включає радикальне видалення гнійного вогнища, пригнічення інфекційного процесу, госпітальну та постгоспітальну реабілітацію. У передопераційному періоді призначаються антибактеріальні, антигрибкові, антипротозойні засоби; проводять дезінтоксикаційну терапію, імуностимулюючу терапію (УФОК, ВЛОК), гемосорбцію, плазмаферез.

На хірургічному етапі провадиться видалення гнійно-деструктивного вогнища. Паліативні втручання при пиоваре (кольпотомія, пункція абсцесу) виправдані у разі високої ймовірності перфорації гнійника в черевну порожнину, його прориву в порожнисті органи або за загальної тяжкості стану. Радикальним втручанням при пиоваре у молодих жінок є одностороння оофоректомія або аднексектомія – видалення запально-змінених яєчників або повністю придатків лапароскопічним або лапаротомічним способом. У жінок в постменопаузі оптимальним вважається виконання ампутації або гістеректомії з видаленням придатків.

При вторинному пельвіоперитоніті та перитоніті після видалення гнійно-некротичних тканин здійснюється пролонговане дренування черевної порожнини з проведенням перитонеального діалізу. На етапі реабілітації проводяться фізіотерапевтичні курси: УЗТ, ультрафонофорез, мікрохвильову терапію, магнітотерапію, електрофорез, лазеротерапію, грязелікування, сірководневі ванни та ін.

При перфорації півару та вилити гною в черевну порожнину розвивається гнійний перитоніт. При випорожненні гнійника в порожнисті органи, що прилягають до пивару – пряму або сигмовидну кишку, сечовий міхур, піхву в них розвивається запалення (ректит, сигмоїдит, цистит, кольпіт), формуються свищі, що довго не закриваються. Перебіг ректиту та сигмоїдиту характеризується тенезмами, виділеннями слизу, проносами. При циститі розвиваються хворобливі та часті позиви до сечовипускання; вагініт проявляється гнійними виділеннями із статевих шляхів.

У разі інтенсивного та вчасно розпочатого лікування пиовара прогноз для життя сприятливий. Збереження репродуктивної функції, навіть за виконання щадного втручання, надалі може бути обмежена через розвиток рубцово-спайочных процесів у малому тазу.

Профілактика утворення пиовару полягає у своєчасному лікуванні генітальних інфекцій, раціональному використанні внутрішньоматкової контрацепції, попередженні ускладнень після гінекологічних втручань, профілактичному спостереженні у гінеколога.