Плазмоцитома

Плазмоцитома – це злоякісна пухлина з плазматичних клітин, яка вражає кістки та внутрішні органи. Захворювання може протікати в солітарній формі за наявності лише одного патологічного вогнища чи генералізованому варіанті, як у процес залучаються різні системи організму. Плазмоцитома відрізняється різноманіттям та неспецифічністю клінічної симптоматики, яка залежить від виду та локалізації пухлини. Діагностика захворювання включає рентгенографію та КТ, дослідження біоптатів кісткового мозку, клінічний та біохімічний аналізи крові. Для лікування використовується променева терапія, поліхіміотерапія, комплексна реабілітація.

У клінічній онкогематології плазмоцитома відноситься до парапротеїнемічних лейкозів. Вона зустрічається із частотою близько 3 випадків на 100 тис. населення, проте поширеність хвороби різко збільшується з віком – до 37 випадків на 100 тис. людей похилого віку. Середній вік пацієнтів при діагностиці пухлини становить 55-74 роки. Серед усіх хворих чоловіки становлять 61%. Найбільш схильні до захворювання особи негроїдної раси. Серед пухлинних процесів кровотворної системи всіх типів плазмоцитоми доводиться 10-14%.

Етіологічна структура плазмоклітинних пухлин точно не встановлена. Важлива роль розвитку захворювання відводиться тривалої антигенної стимуляції імунних клітин на тлі хронічних інфекцій, аутоімунних захворювань, впливу екзогенних токсинів і радіації. Доведено генетичну схильність до виникнення парапротеїнемічних пухлин. Ризик розвитку хвороби підвищується у людей із хромосомними абераціями.

Основним фактором ризику плазмоцитоми, що немодифікується, визнано вік. Поодинокі (солітарні) пухлини більш характерні для пацієнтів передпенсійного віку 55-60 років, близько 30% випадків хвороби розвиваються серед молодших 50 років. Генералізована форма хвороби має вікову медіану близько 70 років, лише у 35% людей вона виявляється до 65-річного віку. До модифікованих факторів відносять професійні шкідливості, проживання в регіонах з несприятливою екологічною ситуацією.

Парапротеїнемічні гемобластози, до яких належить плазмоцитома, є пухлинами з єдиного клону В-лімфоцитів. Під дією провокуючих факторів відбувається злоякісна трансформація первинної клітини, з якої утворюється лінія з аналогічними мутаціями та здатністю до необмеженого поділу. Новоутворення секретує певний вид імуноглобулінів, наявність яких є основою для встановлення діагнозу.

Патоморфологічно мутантні В-лімфоцити характеризуються вираженим поліморфізмом та атипією, наявністю клітинних ядер аномальної форми, великими ядерцями. Характерною ознакою вважається “полум’яна” цитоплазма з множинними включеннями. Цитологічні відмінності плазматичних клітин найбільше виражені при малодиференційованих варіантах пухлини.

Існує кілька варіантів систематизації новоутворень. За ступенем зрілості мутантних клітин бувають високо- та низькодиференційовані плазмоцитоми. За імуногістохімічними особливостями виділяють А-мієлому, D-мієлому, G-мієлому. Найбільш важлива класифікація за клініко-морфологічними ознаками, згідно з якою виділяють два різновиди плазмоцитоми:

• Солітарна. Складає до 5% всіх пухлинних утворень, що характеризується наявністю локальної проліферації клональних плазматичних клітин. Визнана прогностично сприятливим варіантом захворювання.
• Генералізована (Множинна мієлома). Характеризується неконтрольованою проліферацією В-лімфоцитів у різних органах та тканинах тіла, розвивається на тлі хромосомних порушень та патології стромального оточення. Поширена форма, що становить до 1% серед усіх злоякісних новоутворень.

Поодинокі парапротеїнемічні пухлини додатково поділяються на дві підгрупи: солітарна плазмоцитома кістки (СПК) та екстрамедулярна плазмоцитома (ЕМП). СПК зустрічається у 2-5 разів частіше, ніж ЕМП. Здебільшого уражаються кістки хребта (42-61%), таза (15%), ребер (12%). Серед екстрамедулярних новоутворень до 85% розташовано в зоні голови та шиї, також можливе залучення до процесу легень, органів ШКТ, урогенітального тракту.

Клінічні прояви солітарного новоутворення визначаються розташуванням пухлинного вогнища. При ураженні кісткової тканини на перший план виходить локалізований больовий синдром, який непокоїть пацієнта постійно, не має чіткого зв’язку з фізичним навантаженням або зміною положення тіла. При здавленні прилеглих нервових структур розвиваються нейропатії та радикулопатії, для яких характерні стріляючі болі, порушення чутливості.

Провідними симптомами при ЕМП є ознаки ураження ЛОР-органів, що пов’язано з типовою локалізацією пухлини. Пацієнти скаржаться на закладеність носа, яка не усувається судинозвужувальними краплями, періодичні носові кровотечі, утворення сухих кірок у назальній порожнині. Рідше зустрічається осиплість голосу, утруднення ковтання, зниження слуху та біль у вусі.

ЕМП у нижніх дихальних шляхах маніфестує епізодами задишки на фоні бронхообструкції, тривалим кашлем, тяжкістю та болями у грудній клітці. При розташуванні екстрамедулярної плазмоцитоми в черевній порожнині виникають неспецифічні болі в животі, хронічні запори, нудота та блювання. Парапротеїнемічна пухлина урогенітального тракту проявляється розладами сечовипускання, появою крові в сечі, болями в ділянці попереку.

Множинна мієлома у 10-20% випадків протікає безсимптомно, маніфестні варіанти захворювання характеризуються різноманітними поєднаннями вищеописаних ознак. Найчастіше з’являються болі в хребті, грудині та ребрах, які супроводжуються патологічними переломами та остеопорозом. Пацієнтів турбують диспепсичні та дизуричні розлади, дрібні крововиливи у шкіру, шлункові, носові та легеневі кровотечі.

У 60% хворих з множинною мієломою виявляється середній або тяжкий ступінь анемії, що супроводжується гемічною гіпоксією. У 50-90% випадків приєднується ниркова патологія, яка є однією з основних причин скорочення тривалості життя пацієнтів. На тлі набутої імунної недостатності розвиваються рецидивні та генералізовані інфекції органів дихання, сечовивідних шляхів.

При плазмоцитомі спостерігається гіперпродукція моноклональних імуноглобулінів, що спричиняє амілоїдоз внутрішніх органів. Екстрамедулярна пухлина може спричинити механічну жовтяницю, перфорацію кишечника, міжпетлеву фістулу. При появі пухлинних мас в ділянці шиї відбувається компресія дихальних шляхів, яка в ряді випадків викликає асфіксію і потребує невідкладної медичної допомоги.

Обстеження пацієнта проводиться лікарем онкогематологом. Діагностичні заходи розпочинаються зі збирання скарг, з’ясування умов появи симптоматики, фізикального огляду з пальпацією болючих ділянок тіла. Виявлення парапротеїнозу вимагає всебічного обстеження здоров’я, яке включає наступні лабораторно-інструментальні методи:

• Рентгенодіагностика. При кісткових болях призначається рентгенографія грудної клітки, хребта та кінцівок, за допомогою якої визначаються об’ємні новоутворення. Для точної візуалізації пухлин та визначення ступеня поширеності процесу проводиться КТ ураженої ділянки тіла. Методика ПЕТ-КТ показано для діагностики генералізованої плазмоцитоми.
• Біопсія кісткового мозку. За солітарної форми виявляється нормальна цитологічна картина. При множинні мієломи у результатах дослідження виявляється понад 10% плазматичних пухлинних клітин. При солітарних новоутвореннях доцільним є проведення біопсії пухлинної тканини для гістологічної діагностики.
• Аналізи крові. При плазмоцитомі виявляється зниження рівня гемоглобіну менше 100 г/л, підвищення ШОЕ, злипання еритроцитів як «монетних стовпчиків». Рідше зустрічається лейкопенія та тромбоцитопенія. У 20-40% хворих визначається гіперкальціємія.
• Імунологічна діагностика. Патогномонічною ознакою хвороби є сироватковий моноклональний М-білок (парапротеїн). Для уточнення діагнозу проводиться визначення типу та класу імуноглобулінів у сироватці крові та зразках сечі. Для з’ясування ступеня зрілості плазмоцитоми призначаються імуногістохімічні дослідження пухлинних біоптатів.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу “солітарна плазмоцитома” необхідно проводити ретельну оцінку інструментальних даних, оскільки нерідко при диференціальній діагностиці виявляється множинна мієлома. У процесі обстеження слід виключити:

Консервативна терапія

Злоякісні плазмоцитарні клітини мають високу чутливість до радіації, тому при солітарних новоутворення методом вибору є локальна променева терапія. Вона сприяє стабілізації чи регресу плазмоцитоми у 80% пацієнтів. Рентгенологічними маркерами ефективності лікування вважаються склероз та ремінералізація ураженої кісткової тканини. Курсова променева терапія проводиться всім пацієнтам із множинною мієломою.

Ефективним напрямом лікування плазмоцитоми є поліхіміотерапія, яка показує найкращі результати у пацієнтів віком до 65 років без тяжких супутніх захворювань. Лікування спрямовано максимально можливу редукцію клону пухлинних клітин. Для хіміотерапії плазмоцитарної пухлини можуть призначатися 5 класів лікарських засобів:

• алкілуючі агенти;
• глюкокортикостероїди;
• інгібітори протеосоми;
• імуномодулюючі препарати;
• антрацикліни.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання розглядається як метод вибору при солітарній плазмоцитомі, яка знаходиться у доступному для видалення місці. Висічення основного обсягу пухлинних клітин покращує функцію ураженого органа або кістки, підвищує ефективність радіотерапії. При патологічних переломах потрібна допомога травматолога-ортопеда репозиції кісткових уламків, проведення оптимального методу остеосинтезу.

Паліативна допомога

Незважаючи на вдосконалення методів лікування, середнє виживання при генералізованій плазмоцитомі становить близько 3 років. Пацієнтам у термінальній стадії захворювання показано паліативне лікування, яке включає адекватні дози наркотичних анальгетиків та інших знеболювальних препаратів, профілактику та лікування інфекційних ускладнень, дистантну променеву терапію. Хворим необхідний догляд у рамках спеціалізованих стаціонарів.

Реабілітація

Усім пацієнтам із плазмоцитомою потрібне диспансерне спостереження в онкогематолога протягом життя. Для поліпшення якості життя підбирається програма комплексної реабілітації, яка включає симптоматичне лікування, контроль здатності згортання крові, застосування ортезів для поліпшення функції опорно-рухового апарату. Велика увага приділяється психосоціальній реабілітації.

Результативність лікування та очікувана тривалість життя залежить від форми та ступеня тяжкості парапротеїнозу. Генералізована плазмоцитома вважається прогностично несприятливим захворюванням, особливо у поєднанні з вираженою мієлодепресією, швидким зростанням пухлин, стрімким наростанням рівня сироваткового парапротеїну. Враховуючи неясну етіологію, ефективних заходів профілактики не розроблено.