Плечовий плексит

Плечовий плексит – ураження плечового нервового сплетення, що проявляється больовим синдромом у поєднанні з руховою, сенсорною та вегетативною дисфункцією верхньої кінцівки та плечового поясу. Клінічна картина варіює залежно від рівня ураження сплетення та його генезу. Діагностика здійснюється неврологом спільно з іншими фахівцями, вона може вимагати проведення електроміо-або електронейрографії, УЗД, рентгенографії, КТ або МРТ плечового суглоба та області сплетення, дослідження біохімії крові, рівня С-реактивного білка та РФ. Вилікувати плечовий плексит та повністю відновити функцію сплетення можливо лише протягом першого року, за умови усунення причини захворювання, проведення адекватної та комплексної терапії та реабілітації.

Плечове сплетення сформовано гілками нижніх шийних спинномозкових нервів С5-С8 та першого грудного корінця Th1. Нерви, що виходять із плечового сплетення, іннервують шкіру та м’язи плечового поясу та всієї верхньої кінцівки. Клінічна неврологія розрізняє тотальне поразка сплетення — параліч Керера, поразка лише верхньої частини (С5–С8) — проксимальний параліч Дюшена-Эрба і лише нижньої частини (С8–Th1) — дистальний параліч Дежерін-Клюмпке.

Залежно від етіології плечовий плексит класифікується як посттравматичний, інфекційний, токсичний, компресійно-ішемічний, дисметаболічний, аутоімунний. Серед плекситів іншої локалізації (шийний плексит, попереково-крижовий плексит) плечовий плексит є найбільш поширеним. Широке поширення та поліетіологічність захворювання зумовлює його актуальність як для неврологів, так і для фахівців у галузі травматології-ортопедії, акушерства та гінекології, ревматології, токсикології.

Серед факторів, що зумовлюють плечовий плексит, найпоширенішими є травми. Ушкодження сплетення можливе при переломі ключиці, вивиху плеча (у т. ч. звичному вивиху), розтягуванні зв’язок або пошкодженні сухожиль плечового суглоба, ударі плеча, різаних, колотих або вогнепальних пораненнях області плечового сплетення. Найчастіше плечовий плексит виникає на тлі хронічної мікротравматизації сплетення, наприклад, при роботі з інструментом, що вібрує, використанні милиць. В акушерській практиці загальновідомий акушерський параліч Дюшена-Ерба, який є наслідком пологової травми.

Друге місце за поширеністю займає плечовий плексит компресійно-ішемічного генезу, що виникає при стисканні волокон сплетення. Подібне може статися при тривалому знаходженні руки в незручному положенні (під час міцного сну, у постільних хворих), при здавленні сплетення аневризмою підключичної артерії, пухлиною, посттравматичною гематомою, збільшеними лімфатичними вузлами, додатковим шийним раком.

Плечовий плексит інфекційної етіології можливий на тлі туберкульозу, бруцельозу, герпетичної інфекції, цитомегалії, сифілісу після перенесеного грипу, ангіни. Дисметаболічний плечовий плексит може мати місце при цукровому діабеті, диспротеїнемії, подагрі тощо обмінних захворюваннях. Не виключено ятрогенне пошкодження плечового сплетення при різних оперативних втручаннях в області його розташування.

Плечовий плексит маніфестує больовим синдромом – плексалгією, що носить стріляючий, ниючий, свердлильний, ламаючий характер. Біль локалізується в області ключиці, плеча та поширюється на всю верхню кінцівку. Посилення больових відчуттів спостерігається в нічний час, провокується рухами у плечовому суглобі та руці. Потім до плексалгії приєднується та прогресує м’язова слабкість у верхній кінцівці.

Для паралічу Дюшена-Ерба типові гіпотонія та зниження сили в м’язах проксимальних відділів руки, що призводять до утруднення рухів у плечовому суглобі, відведення та підняття руки (особливо за необхідності утримання в ній вантажу), згинання її у ліктьовому суглобі. Параліч Дежерін-Клюмпке, навпаки, супроводжується слабкістю м’язів дистальних відділів верхньої кінцівки, що клінічно проявляється утрудненням виконання рухів пензлем чи утримання у ній різних предметів. В результаті пацієнт не може утримувати чашку, повноцінно використовувати столові прилади, застебнути гудзики, відкрити ключем двері тощо.

Рухові розлади супроводжуються зниженням або випаданням ліктьового та карпорадіального рефлексів. Сенсорні порушення у вигляді гіпестезії зачіпають латеральний край плеча та передпліччя при проксимальному паралічі, внутрішню область плеча, передпліччя та кисть – при дистальному паралічі. При ураженні симпатичних волокон, що входять до нижньої частини плечового сплетення, одним із проявів паралічу Дежерін-Клюмпке може виступати симптом Горнера (птоз, розширення зіниці та енофтальм).

Крім рухових та сенсорних порушень, плечовий плексит супроводжується трофічними розладами, що розвиваються внаслідок дисфункції периферичних вегетативних волокон. Відзначається пастозність та мармурність верхньої кінцівки, підвищена пітливість або ангідроз, надмірна витонченість та сухість шкіри, підвищена ламкість нігтів. Шкіра ураженої кінцівки легко травмується, рани довго не гояться.

Найчастіше спостерігається часткове ураження плечового сплетення з появою або проксимального паралічу Дюшена-Ерба, або дистального паралічу Дежерін-Клюмпке. Більш рідко відзначається тотальний плечовий плексит, що включає клініку обох перелічених паралічів. У виняткових випадках плексит має двосторонній характер, що більш типово для уражень інфекційного, дисметаболічного або токсичного генезу.

Встановити діагноз «плечовий плексит» невролог може за даними анамнезу, скаргами та результатами огляду, підтвердженими електронейрографічним дослідженням, а за його відсутності – електроміографією. Важливо відрізняти плексит від невралгії плечового сплетення. Остання, як правило, маніфестує після переохолодження, проявляється плексалгією та парестезіями, не супроводжується руховими порушеннями. Крім того, плечовий плексит слід диференціювати з поліневропатією, мононевропатією нервів руки (невропатією серединного нерва, невропатіей ліктьового нерва та невропатіей променевого нерва), патологією плечового суглоба (артритом, бурситом, артрозом), плечелопатковим періартритом, радику.

З метою диференціальної діагностики та встановлення етіології плекситу за необхідності проводиться консультація травматолога, ортопеда, ревматолога, онколога, інфекціоніста; УЗД плечового суглоба, рентгенографія або КТ плечового суглоба, МРТ області плечового сплетення, рентгенографія легень, дослідження рівня цукру крові, біохімічний аналіз крові, визначення РФ та С-реактивного білка, ін. обстеження.

Диференційована терапія визначається генезом плекситу. За показаннями проводяться антибіотикотерапія, противірусне лікування, іммобілізація травмованого плечового суглоба, видалення гематоми або пухлини, дезінтоксикація, корекція порушень обміну. В окремих випадках (частіше при акушерському паралічі) потрібне спільне з нейрохірургом вирішення питання про доцільність хірургічного втручання – пластики нервових стовбурів сплетення.

Загальним напрямом у лікуванні виступає вазоактивна та метаболічна терапія, що забезпечує покращене харчування, а значить і якнайшвидше відновлення нервових волокон. Пацієнти, що мають плечовий плексит, отримують пентоксифілін, комплексні препарати вітамінів групи В, нікотинову кислоту, АТФ. На поліпшення трофіки ураженого сплетення спрямовані деякі фізіопроцедури — електрофорез, грязелікування, теплові процедури, масаж.

Важливе значення приділяється симптоматичній терапії, що включає усунення плексалгії. Пацієнтам призначають нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, метамізол натрію та ін.), лікувальні блокади з новокаїном, ультрафонофорез гідрокортизону, УВЧ, рефлексотерапію. Для підтримки м’язів, покращення кровообігу та профілактики контрактур суглобів ураженої руки рекомендовано спеціальний комплекс ЛФК та ​​масаж верхньої кінцівки. У відновлювальному періоді проводяться повторні курси нейрометаболічної терапії та масажу, безперервно здійснюється ЛФК з поступовим нарощуванням навантаження.

Прогноз та профілактика

Своєчасне початок лікування, успішне усунення причинного тригера (гематоми, пухлини, травми, інфекції та ін.), адекватна відновна терапія зазвичай сприяють повному відновленню функції нервів ураженого сплетення. При запізнілому початку терапії та неможливості повністю усунути вплив причинного фактора плечовий плексит має не дуже сприятливий у плані одужання прогноз. З часом у м’язах і тканинах відбуваються незворотні зміни, спричинені їхньою недостатньою іннервацією; формуються м’язові атрофії, контрактури суглобів. Оскільки найчастіше уражається провідна рука, пацієнт втрачає як свої професійні можливості, а й здібності до самообслуговування.

До заходів, що дозволяють запобігти плечовому плекситу, відносять профілактику травматизму, адекватний вибір способу розродження та професійне ведення пологів, дотримання операційних технік, своєчасне лікування травм, інфекційних та аутоімунних захворювань, корекцію дисметаболічних порушень. Підвищити стійкість нервових тканин до різних несприятливих впливів допомагає дотримання нормального режиму, оздоровлюючі фізичні навантаження, правильне харчування.