Плевропульмональна бластома

Плевропульмональна бластома – це дисембріональна злоякісна неоплазія, що розвивається з мезенхімальної тканини легені або плеври. Патологія супроводжується неспецифічними респіраторними симптомами: кашлем, болем у грудях, задишкою, підвищенням температури тіла. Іноді може виявлятись плевральний випіт або пневмоторакс. Діагноз встановлюють за результатами рентгену, МСКТ грудної клітки, біопсії, гістологічного та імуногістохімічного аналізу. Лікування хірургічне – резекція чи видалення легені разом із пухлиною, доповнене хіміотерапією.

Плевропульмональна бластома (плевропневмобластома, ППБ) – рідкісна високозлоякісна пухлина, що розвивається з ембріональної легеневої тканини. Складає 0,5% всіх первинних новоутворень легень та плеври, зустрічається із частотою 0,03–0,07 на 100 000 дітей. Найчастіше діагностується у ранньому віці: 90% пухлин виявляється у дітей віком до 2-х років. Дещо частіше вражає хлопчиків (співвідношення М:Д 1,6:1). Актуальність захворювання в педіатричної онкології пов’язана з низькою виживаністю, зумовленою частими рецидивами та раннім метастазуванням плевропульмональної бластоми.

Більш ніж у 60% випадків розвиток плевропневмобластоми асоційовано з мутаціями у гені DICER1, що призводять до порушення його функції. Ген DICER1 розташований на 14 хромосомі, кодує фермент ендонуклеазу, який розщеплює молекули мікро-РНК. Даний ген у нормі виконує роль пухлинного супресора, проте порушення експресії матричної РНК призводить до підвищення ризику пухлин.

Окрім плевропульмональної бластоми, при DICER1-синдромі також можуть розвиватися доброякісні та злоякісні неоплазії інших локалізацій: андробластома яєчника, нефробластома, рабдоміосаркома, нейробластома, пінеобластома, багатовузловий зоб, рак прістобно-прозорих залоз. ія різних дисембріональних пухлин у родичів

Фактори ризику

Серед факторів, які можуть викликати генетичні порушення, називають різні несприятливі впливи на організм вагітної на ранніх термінах. В тому числі:

• вірусні інфекції (вірус простого герпесу, Епштейн-Барр);
• надмірне сонячне випромінювання;
• іонізуюча радіація (радіотерапія, опромінення радоном, техногенні катастрофи);
• хімічні канцерогени, присутні у повітрі, їжі, воді;
• прийом медикаментів (цитостатиків, імунодепресантів)

Питання про походження та будову плевропневмобластоми до кінця не вирішено. Відомо, що пухлина походить з незрілої мезенхімальної тканини – плевральної, легеневої, медіастинальної. Може мати кістозну, солідну чи змішану структуру. Плевропульмональна бластома зазвичай розташовується в периферичних відділах легені, іноді виходить з вісцеральної/парієтальної плеври, діафрагми.

Кістозна ППБ складається з кількох камер із тонкими перегородками. У стромі освіти присутні незрілі мезенхімальні клітини. Солідна плевропневмобластома має багатодольчасту структуру, масу від 150 до 1100 г, діаметр від 5 до 25 см. На розрізі пухлина сіро-рожевого кольору з осередками некрозу та кістозними порожнинами.

У сучасній пульмонології розрізняють три типи плевропульмональної бластоми залежно від її гістологічної будови:

• І тип (кістозний). Є багатокамерною повітряною кістою. Формується пренатально або протягом перших 2 років життя (середній вік 10 міс.). Клінічна маніфестація зазвичай пов’язана з розвитком спонтанного пневмотораксу. У прогностичному відношенні є найсприятливішим варіантом. Зустрічається у 14% випадків.
• II тип (кістозно-солідний, змішаний). Містить кістозний та солідний (саркома змішаного типу) компоненти. Дебютує до 3 років. Найбільш часта форма становить 48% від усіх ППБ.
• ІІІ тип (солідний). Представлений різними видами сарком: рабдоміосаркомою, фібросаркомою, хондросаркомою. Вік дебюту плевропульмональної бластоми – після трьох років. На цей тип припадає близько 38%.

У 10% випадків ППБ І типу може трансформуватися у плевропневмобластому ІІ та ІІІ типів, які протікають більш агресивно та супроводжуються віддаленим метастазуванням.

За своїми клінічними ознаками дебют плевропневмобластоми нагадує респіраторну інфекцію. Дітей турбує слабкість, біль у грудній клітці, сухий кашель. Зазначається підвищення температури до субфебрильних цифр. У деяких випадках плевропульмональна бластома маніфестує розвитком напруженого пневмотораксу. У цьому першому плані виступають симптоми дихальної недостатності: задишка, ціаноз, що у диханні допоміжної мускулатури.

Іноді в плевральній порожнині визначається випіт. Також повідомляється про безсимптомні варіанти ППБ, випадки, коли єдиною ознакою захворювання є деформація грудної клітини.

Небезпека для педіатричних пацієнтів становить дихальна недостатність, спричинена спонтанним пневмотораксом, компресійним ателектазом легені та потребує допоміжної вентиляції легень. Плевропневмобластома має тенденцію до неодноразових рецидивів, рано дає віддалені метастази в печінку, кістки та хребет, головний мозок, нирки, підшлункову залозу, надниркові залози.

Фактором, що ускладнює перебіг та її погіршує прогноз при плевропульмональній бластомі І типу, служить її трансформація в агресивні гістологічні форми – типи ІІ та ІІІ. Якщо при ППБ І типу 5-річна виживання становить 91%, то при переході до інших типів знижується до 44%.

Відсутність патогномонічних клінічних ознак і рідкісна зустрічальність плевропульмональної бластоми суттєво ускладнюють її своєчасну правильну діагностику. Хворі діти або довгостроково лікуються амбулаторно від рецидивуючих респіраторних інфекцій (обструктивного бронхіту, пневмонії), або надходять до стаціонару в екстреному порядку з ознаками вираженої дихальної недостатності. Тактика обстеження пацієнтів визначається торакальним хірургом та включає:

• Радіологічні дослідження. На рентгенограмах грудної клітки визначається мультикістозне чи солідне утворення. Може виявлятися зміщення органів середостіння у здоровий бік, наявність повітря чи випоту у плевральній порожнині. Більш детальну інформацію про будову, обсяг, розташування ППБ, її анатомічні взаємини з сусідніми органами дає МСКТ органів грудної клітки з контрастом.
• Ехографія. Для уточнення розташування пухлини, доцільно проведення УЗД плевральної порожнини, середостіння, вилочкової залози. Дослідження дозволяє визначити розміри, структуру освіти, вивити наявність випоту у порожнині плеври.
• Біопсія. Зважаючи на периферичну локалізація плевропневмобластоми бронхоскопія з аспіраційною біопсією в більшості випадків неінформативна. Іноді вдаються до трансторакальної біопсії, проте найбільш ефективною визнано діагностичну відеоторакоскопію з біопсією. Для остаточної верифікації плевропульмональної бластоми необхідне проведення патоморфологічного та імуногістохімічного досліджень.
• лабораторні аналізи. Зазначається незначна анемія, прискорення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, тромбоцитоз. Специфічні для плевропульмональної бластоми онкомаркери відсутні.
• Інші дослідження. Для динамічного контролю та пошуку метастазів використовують ПЕТ-КТ, КТ черевної порожнини, МРТ голови, остеосцинтиграфію.

Диференційна діагностика

На підставі отриманих клініко-рентгенологічних даних плевропульмональну бластому диференціюють з іншими об’ємними утвореннями легеневої паренхіми, плевральної порожнини та середостіння:

При надходженні хворого до стаціонару з клінікою пневмотораксу або гідротораксу проводиться дренування плевральної порожнини, евакуація повітря або рідини. Призначається респіраторна підтримка, інфузійна, симптоматична терапія.

Тактика подальшого лікування залежить від гістологічного варіанта плевропульмональної бластоми. Його основу становить радикальне видалення плевропульмональної бластоми в обсязі атипової резекції легені, лобектомії, пневмонектомії. При ППБ 1-го типу зазвичай обмежуються лише оперативним втручанням, питання доцільності проведення ад’ювантної хіміотерапії залишається відкритим.

При ППБ 2-го та 3-го типу хірургічне лікування обов’язково доповнюють доопераційною та післяопераційною поліхіміотерапією. Враховуючи радіорезистентність плевропневмобластоми, доцільність проведення променевої терапії оцінюється в індивідуальному порядку (наприклад, за наявності залишкової пухлини після комбінованого лікування). При рецидивуючих новоутвореннях рекомендована високодозна консолідуюча ПХТ з подальшою аутотрансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин.

Найчастіше прогноз плевропульмональной бластоми несприятливий. Це пов’язано зі швидким інвазивним зростанням новоутворення, метастазуванням, рецидивами після нерадикального видалення, трансформацією ППБ 1 типу у 2-й та 3-й. П’ятирічна виживання при ППБ 2 і 3 типу становить 60% і 45% відповідно, десятирічна 8%.

Враховуючи неясність етіопатогенезу плевропульмональної бластоми, ефективні заходи профілактики не розроблені. Необхідне спостереження дітей, які мають підтверджені випадки із DICER1-синдрому в сім’ї. Вагітним жінкам, особливо у першому триместрі, слід уникати контакту із шкідливими хімічними агентами, фізичними факторами, вірусами.