Плеврит

Плеврит – Різні в етіологічному відношенні запальні ураження серозної оболонки, що оточує легені. Плеврит супроводжується болями у грудній клітці, задишкою, кашлем, слабкістю, підвищенням температури, аускультативними феноменами (шумом тертя плеври, ослабленням дихання). Діагностика плевриту здійснюється за допомогою рентгенографії (-скопії) грудної клітки, УЗД плевральної порожнини, плевральної пункції, діагностичної торакоскопії. Лікування може включати консервативну терапію (антибіотики, НПЗЗ, ЛФК, фізіотерапію), проведення серії лікувальних пункцій або дренування плевральної порожнини, хірургічну тактику (плевродез, плевректомію).

Плеврит – запалення вісцерального (легеневого) та парієтального (пристінкового) листків плеври. Плеврит може супроводжуватися накопиченням випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит) або протікати з утворенням на поверхні запалених плевральних листків фібринозних накладень (фібринозний або сухий плеврит). Діагноз “плеврит” ставиться 5-10% всіх хворих, які перебувають на лікуванні в терапевтичних стаціонарах. Плеврити можуть обтяжувати перебіг різних захворювань у пульмонології, фтизіатрії, кардіології, онкології. Статистично частіше плеврит діагностується у чоловіків середнього та похилого віку.

Найчастіше плеврит не є самостійною патологією, а супроводжує низку захворювань легень та інших органів. З причин виникнення плеврити діляться на інфекційні та неінфекційні (асептичні).

Причинами плевритів інфекційної етіології є:

• бактеріальні інфекції (стафілокок, пневмокок, грамнегативна флора та ін);
• грибкові інфекції (кандидоз, бластомікоз, кокцидіоїдоз);
• вірусні, паразитарні (амебіаз, ехінококоз), мікоплазмові інфекції;
• туберкульозна інфекція (виявляється у 20% пацієнтів із плевритом);
• сифіліс, висипний та черевний тифи, бруцельоз, туляремія;
• хірургічні втручання та травми грудної клітки;

Плеврити неінфекційної етіології викликають:

• злоякісні пухлини плеври (мезотеліома плеври), метастази в плевру при раку легені, раку молочної залози, лімфоми, пухлини яєчників та ін. (25% пацієнтів з плевритом);
• дифузні ураження сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія, ревматизм, системний васкуліт та ін.);
• ТЕЛА, інфаркт легені, інфаркт міокарда;
• інші причини (геморагічні діатези, лейкози, панкреатит тощо).

Механізм розвитку плевритів різної етіології має власну специфіку. Збудники інфекційних плевритів безпосередньо впливають на плевральну порожнину, проникаючи до неї різними шляхами. Контактний, лімфогенний або гематогенний шляхи проникнення можливі з субплеврально розташованих джерел інфекції (при абсцесі, пневмонії, бронхоектатичній хворобі, кісті, що нагноїлася, туберкульозі). Пряме попадання мікроорганізмів у плевральну порожнину відбувається за порушення цілісності грудної клітини (при пораненнях, травмах, оперативних втручаннях).

Плеврити можуть розвиватися внаслідок підвищення проникності лімфатичних та кровоносних судин при системних васкулітах, пухлинних процесах, гострому панкреатиті; порушення відтоку лімфи; зниження загальної та місцевої реактивності організму.

Незначна кількість ексудату може всмоктуватися назад плеврою, залишаючи на її поверхні фібриновий шар. Так відбувається формування сухого (фібринозного) плевриту. Якщо освіта та накопичення випоту в плевральній порожнині перевищує швидкість та можливість його відтоку, то розвивається ексудативний плеврит.

Гостра фаза плевритів характеризується запальним набряком і інфільтрацією клітинної листків плеври, скупченням ексудату в плевральній порожнині. При розсмоктуванні рідкої частини ексудату на поверхні плеври можуть утворюватися шварти – плевральні фібринозні накладення, що ведуть до часткового або повного плевросклерозу (облитерації плевральної порожнини).

Найчастіше у клінічній практиці використовується класифікація плевритів, запропонована 1984 р. професором СПбГМУ Н.В. Шляховим.

За етіологією:

• інфекційні (за інфекційним збудником – пневмококовий, стафілококовий, туберкульозний та ін. плеврити)
• неінфекційні (з позначенням захворювання, що призводить до розвитку плевриту – рак легені, ревматизм тощо)
• ідіопатичні (неясної етіології)

За наявністю та характером ексудату:

• ексудативні (плеврити з серозним, серозно-фібринозним, гнійним, гнильним, геморагічним, холестериновим, еозинофільним, хілезним, змішаним випотом)
• фібринозні (сухі)

За течією запалення:

• гострі
• підгострі
• хронічні

По локалізації випоту:

• дифузні
• обсумовані або обмежені (пристінковий, верхівковий, діафрагмальний, костодіафрагмальний, міжчастковий, парамедіастинальний).

Сухий плеврит

Як правило, будучи вторинним процесом, ускладненням або синдромом інших захворювань, симптоми плевриту можу превалювати, маскуючи основну патологію. Клініка сухого плевриту характеризується колючими болями в грудній клітці, що посилюються при кашлі, диханні та русі. Пацієнт змушений приймати положення, лежачи на хворому боці, для обмеження рухливості грудної клітки. Дихання поверхневе, щадне, уражена половина грудної клітки помітно відстає при дихальних рухах. Характерним симптомом сухого плевриту є шум тертя плеври, що вислуховується при аускультації, ослаблене дихання в зоні фібринозних плевральних накладень. Температура тіла іноді підвищується до субфебрильних значень, перебіг плевриту може супроводжуватися ознобами, нічним потом, слабкістю.

Діафрагмальні сухі плеврити мають специфічну клініку: біль у підребер’ї, грудній клітці та черевній порожнині, метеоризм, гикавка, напруга м’язів черевного преса.

Розвиток фібринозного плевриту залежить від основного захворювання. У ряду пацієнтів прояви сухого плевриту проходять через 2-3 тижні, проте можливі рецидиви. При туберкульозі перебіг плевриту тривалий, що нерідко супроводжується випотівання ексудату в плевральну порожнину.

Ексудативний плеврит

Початок плевральної ексудації супроводжує тупий біль у ураженому боці, що рефлекторно виникає болісний сухий кашель, відставання відповідної половини грудної клітки в диханні, шум тертя плеври. У міру накопичення ексудату біль змінюється відчуттям тяжкості в боці, задишкою, що наростає, помірним ціанозом, згладжуванням міжреберних проміжків. Для ексудативного плевриту характерна загальна симптоматика: слабкість, фебрильна температура тіла (при емпіємі плеври – з ознобами), втрата апетиту, пітливість. При засумкованому парамедіастинальному плевриті спостерігається дисфагія, осиплість голосу, набряки обличчя та шиї. При серозному плевриті, викликаному бронхогенною формою раку, нерідко спостерігається кровохаркання. Плеврити, викликані системним червоним вовчаком, часто поєднуються з перикардитами, ураженнями нирок і суглобів. Метастатичні плеврити характеризуються повільним накопиченням ексудату і протікають малосимптомно.

Велика кількість ексудату веде до зміщення середостіння в протилежний бік, порушень з боку зовнішнього дихання та серцево-судинної системи (значного зменшення глибини дихання, його почастішання, розвитку компенсаторної тахікардії, зниження артеріального тиску).

Результат плевриту багато в чому залежить від його етіології. У випадках завзятого перебігу плевриту надалі не виключено розвиток спайкового процесу в порожнині плеври, зарощення міжчасткових щілин та плевральних порожнин, утворення масивних шварт, потовщення плевральних листків, розвиток плевросклерозу та дихальної недостатності, обмеження рухливості купола діафрагми.

Поряд із клінічними проявами ексудативного плевриту при огляді пацієнта виявляється асиметрія грудної клітки, виривання міжреберних проміжків на відповідній половині грудної клітки, відставання ураженої сторони при диханні. Перкуторний звук над ексудатом притуплений, бронхофонія і голосове тремтіння ослаблені, слабке дихання або не вислуховується. Верхня межа випоту визначається перкуторно, за рентгенографії легень або за допомогою УЗД плевральної порожнини.

При проведенні плевральної пункції набувають рідини, характер та обсяг якої залежить від причини плевриту. Цитологічне та бактеріологічне дослідження плеврального ексудату дозволяє з’ясувати етіологію плевриту. Плевральний випіт характеризується відносною щільністю вище 1018-1020, різноманіттям клітинних елементів, позитивною реакцією Рівольта.

У крові визначаються підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення значень серомукоїдів, сіалових кислот, фібрину. Для уточнення причини плевриту проводиться торакоскопія з біопсією плеври.

Лікувальні заходи при плевриті спрямовані на усунення етіологічного фактора та полегшення симптоматики. При плевритах, спричинених пневмонією, призначається антибіотикотерапія. Ревматичні плеврити лікуються нестероїдними протизапальними препаратами, глюкокортикостероїдами. При туберкульозних плевритах лікування проводиться фтизіатром і полягає у специфічній терапії рифампіцином, ізоніазидом та стрептоміцином протягом кількох місяців.

З симптоматичною метою показано призначення аналгетиків, сечогінних, серцево-судинних засобів, після розсмоктування випоту – фізіотерапії та лікувальної фізкультури.

При ексудативному плевриті з великою кількістю випоту вдаються до його евакуації шляхом проведення плевральної пункції (торакоцентеза) або дренування. Одномоментно рекомендується евакуювати не більше 1-1,5 л ексудату, щоб уникнути серцево-судинних ускладнень (внаслідок різкого розправлення легкого та зворотного зміщення середостіння). При гнійних плевритах проводиться промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами. За показаннями внутрішньоплеврально вводяться антибіотики, ферменти, гідрокортизон і т.д.

У лікуванні сухого плевриту крім етіологічного лікування пацієнтам показаний спокій. Для полегшення больового синдрому призначаються гірчичники, банки, компреси, що зігрівають, і туге бинтування грудної клітки. З метою придушення кашлю призначають прийом кодеїну, етилморфіну гідрохлориду. У лікуванні сухого плевриту ефективні протизапальні засоби: ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен та ін. Після нормалізації самопочуття та показників крові пацієнту з сухим плевритом призначають дихальну гімнастику для профілактики зрощень у порожнині плеври.

З метою лікування рецидивуючих ексудативних плевритів проводять плевродез (введення в плевральну порожнину тальку або хіміопрепаратів для склеювання листків плеври). Для лікування хронічного гнійного плевриту вдаються до хірургічного втручання – плевректомії з декорткацією легені. При розвитку плевриту в результаті неоперабельного ураження плеври або легкої злоякісної пухлиною за показаннями проводять паліативну плевректомію.

Невелика кількість ексудату може розсмоктуватися самостійно. Припинення ексудації після усунення основного захворювання відбувається протягом 2-4 тижнів. Після евакуації рідини (у разі інфекційних плевритів, у т. ч. туберкульозної етіології) можлива наполеглива течія з повторним скупченням випоту в порожнині плеври. Плеврити, спричинені онкологічними причинами, мають прогресуючий перебіг та несприятливий результат. Несприятливим перебігом відрізняється гнійний плеврит.

Пацієнти, які перенесли плеврит, перебувають на диспансерному спостереженні протягом 2-3 років. Рекомендується виключення професійних шкідливостей, вітамінізоване та висококалорійне харчування, виключення простудного фактора та переохолодження.

У профілактиці плевритів провідна роль належить запобіганню та лікуванню основних захворювань, що призводять до їх розвитку: гострої пневмонії, туберкульозу, ревматизму, а також підвищенню опірності організму до різних інфекцій.