Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция – это группа заболеваний, которые вызваны бактерией Streptococcus pneumoniae. Болезнь чаще возникает у пациентов с иммунной недостаточностью различного генеза, хронической соматической патологией, злокачественными опухолями. Клинически инфекция проявляется средним отитом, бронхитом, пневмонией, менингитом, артритом и поражениями других органов. Для диагностики используют микроскопию, бакпосев и серологические реакции в сочетании с необходимыми методами инструментальной визуализации. Основа лечения – индивидуально подобранный курс антибиотикотерапии, который дополняют патогенетическими и симптоматическими медикаментами.

Пневмококковая инфекция – одна из самых распространенных инфекционных болезней, которая встречается во всех возрастных группах. К ней наиболее восприимчивы дети до 5 лет и пожилые люди старше 65 лет. Частота встречаемости инвазивных форм заболевания составляет 10-100 случаев на 100 тыс. населения. Пневмококки вызывают до 70% случаев всех пневмоний, около 5-15% случаев бактериальных менингитов, до 3% эндокардитов. Серьезную проблему представляет носительство пневмококков, которое обнаруживают у 38-90% дошкольников, у 20-35% детей школьного возраста, у 5-10% взрослых.

Характеристика возбудителя

Возбудителем инфекции выступают пневмококки Streptococcus pneumoniae – Грам+ бактерии, которые принадлежат к семейству Streptococcaceae. Они имеют овальную форму, размеры от 0,5 мкм до 1,2 мкм. Бактерии представлены в виде диплококков, окруженных толстой капсулой. Реже встречаются некапсулированные формы патогенов. Пневмококки являются факультативными анаэробами, усиленно растут при концентрации углекислого газа 5-7%.

Бактерии имеют плотную клеточную стенку из пептидогликанов, в которую встроены липопротеины, тейхоевые кислоты и холин-связанные белки. Они выступают важными факторами роста пневмококка. По строению липополисахаридной капсулы выделяют свыше 90 серотипов возбудителя, которые имеют разную степень патогенности и лекарственной устойчивости. Наиболее опасными признаны 23 серотипа, среди которых 3, 4, 6, 9, 14, 19, 23 и др.

Пути заражения

Резервуаром пневмококковой инфекции выступают больные любой формой заболевания и здоровые носители. В периоды вспышек болезни основной механизм передачи – аэрогенный, а путь заражения – воздушно-капельный. Также не исключено инфицирование контактным путем.

Факторы риска

Манифестные формы инфекции чаще всего развиваются у пациентов факторами риска, наиболее значимые из которых:

• Возраст. Жизнеугрожающие инвазивные формы в основном поражают детей от 3 до 24 месяцев, что обусловлено физиологической незрелостью иммунитета, недостаточным синтезом антител. Пожилые люди страдают от пневмококковых заболеваний ввиду возрастного угнетения иммунной защиты и наличия множественных хронических патологий.
• Иммунная недостаточность. В группе риска находятся пациенты с анатомической или функциональной аспленией, первичными и вторичными нейтропениями, генетическими вариациями маннозо-связывающего лектина (фактора врожденного иммунитета). Вероятность тяжелой пневмококковой инфекции в разы возрастает у людей, живущих с ВИЧ, и больных первичными формами иммунодефицитов.
• Онкопатология. Наиболее высокий риск у пациентов со злокачественными новообразованиями системы крови – лейкозами и лимфомами. Повышенная вероятность развития инфекции у всех больных с онкопатологией, которые получают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами, проходят курсы лучевой терапии.
• Хронические болезни. Пневмококковые инфекции намного чаще возникают у пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) и сердца (застойная сердечная недостаточность, пороки «синего» типа). К факторам риска также относят неврологические нарушения, в том числе миастению и мышечные дистрофии, сопровождающиеся нарушениями внешнего дыхания.

Основным фактором патогенности пневмококков называют капсулу, с помощью которой бактерия прикрепляется к слизистой оболочке носоглотки, угнетает процессы фагоцитоза и другие формы местной иммунной защиты. После адгезии и колонизации возбудителя на назальной слизистой начинается первый этап пневмококковой инфекции, который характеризуется локальным распространением патогена. При этом возникают неспецифические воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Иммунодефицитные состояния и другие факторы риска способствуют проникновению пневмококков в кровоток и генерализации инфекции. Развивается бактериемия, возбудитель поражает различные внутренние органы с развитием инвазивных вариантов болезни. Наличие у патогена субстанции С обуславливает активацию каскада комплемента, высвобождение большого количества провоспалительных медиаторов, которые поддерживают патологический процесс.

Важная особенность Streptococcus pneumoniae – способность колонизировать носоглотку в течение продолжительного времени. Длительная персистенция возбудителя чревата частыми рецидивами инфекции, повышенным риском заражения новыми штаммами пневмококка или другими респираторными патогенами. Если носительство сопровождается бесконтрольным применением антибиотиков в формате самолечения, возрастает вероятность формирования мультирезистентных штаммов.

Пневмококковая инфекция протекает в виде носоглоточного носительства, которое не сопровождается субъективными и объективными признаками, или в виде манифестных вариантов болезни с характерными клиническими проявлениями. В практической инфектологии чаще всего используют классификацию заболевания по особенностям течения, согласно которой выделяют 2 группы:

• Инвазивные формы. Сопровождаются выделением бактерии из крови, ликвора, перикардиальной и плевральной жидкости – биоматериала, который в норме должен быть стерильным. В группу инвазивной пневмококковой инфекции входит сепсис, менингит, пневмония, эндокардит, мастоидит, артрит.
• Неинвазивные формы. Проявляются локально-очаговыми поражениями без проникновения патогена в стерильные среды и имеют более благоприятное течение. К этой категории принадлежит бронхит, конъюнктивит, синусит и средний отит.

Пневмококковые ЛОР-заболевания

Острый средний отит – типичная локализация воспаления, вызванного S. pneumoniae. Этот возбудитель выступает причиной до 55% всех гнойно-воспалительных поражений барабанной полости, чаще выявляется у детей раннего возраста, что обусловлено особенностями анатомического строения слуховой трубы. Средний отит характеризуется сильной пульсирующей болью на стороне поражения, снижением слуха, лихорадкой и признаками общей интоксикации.

Пневмококки вызывают около 35-42% случаев бактериальных риносинуситов, которые в основном развиваются как осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Для заболевания типично острое начало с лихорадкой и гнойными выделениями из носа, длительность симптомов более 10 суток, выраженные лицевые боли на стороне пораженных околоносовых пазух. При бактериальном этмоидите наблюдается периорбитальный отек.

Пневмококковая пневмония

Воспаление легких, обусловленное пневмококком, встречается у пациентов всех возрастных категорий. Заболевание протекает с массивным поражением легочной такни по типу крупозной пневмонии. Патология начинается остро с фебрильной лихорадки, озноба и общего недомогания. Вскоре присоединяется одышка, мучительный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Многие пациенты жалуются на боли в грудной клетке, эпигастральной области.

Пневмококковый менингит

Пневмококки занимают второе место среди возбудителей бактериального воспаления мозговых оболочек, уступая только менингококковой инфекции. Заболевание проявляется классическими менингеальными признаками: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Также возникают сильные головные боли, непереносимость яркого света и громких звуков, многократная рвота центрального генеза.

Пневмококковый конъюнктивит

S. pneumoniae вызывает до 49% гнойных воспалений конъюнктивы у детей, у взрослых встречается реже. Известны случаи массовой заболеваемости в детских коллективах при заражении серотипами, которые обладают тропностью к тканям глаза. Основные симптомы конъюнктивита: покраснение глаз, болезненность и ощущение инородного тела, обильные гнойные выделения, склеивающие ресницы. Зачастую воспалительный процесс возникает одновременно в обоих глазных яблоках.

Пневмококковый эндокардит

Заболевание в основном поражает аортальный и митральный клапан у пациентов с сопутствующими пороками сердца. Инфекция манифестирует высокой лихорадкой, прогрессирующей одышкой, слабостью и недомоганием. Характерна усиленная потливость, бледность или сероватый оттенок кожи, мелкие кровоизлияния на слизистых оболочках и конъюнктиве глаз. При сочетании пневмококкового менингита, пневмонии и эндокардита определяют «австрийский синдром».

В редких случаях поражение сердца представлено перикардитом – воспалением сердечной сумки, которое может возникать как осложнение крупозной пневмококковой пневмонии. Пневмококки занимают около 9% в структуре всех гнойных перикардитов. Патология преимущественно встречается у пожилых пациентов, в группе риска также находятся люди с иммунодефицитными состояниями.

Пневмококковый перитонит

Пневмококк – один из основных возбудителей первичного перитонита, на долю которого приходится до 38% случаев этого заболевания. Патология чаще встречается у девочек и женщин, поскольку Streptococcus pneumoniae способны проникать в брюшную полость через половые пути и маточные трубы. Воспаление брюшины проявляется сильными болями в животе, которые зачастую локализованы в правом нижнем квадранте, рвотой и задержкой стула.

Пневмококковые инфекции костей и суставов

Пневмококковый септический артрит развивается у 2,2-9,7% пациентов, в основном как осложнение бактериемии. Болезнь имеет стандартные клинические проявления: отечность и покраснение пораженного сустава, боли в состоянии покоя, которые усиливаются при движениях. Чаще всего заболевание поражает коленный и голеностопный сустав, сопровождается гнойным выпотом в синовиальной полости.

Пневмококковые инфекции мягких тканей

Streptococcus pneumoniae способен вызывает фасциальный целлюлит – воспаление подкожной клетчатки. Патология чаще всего наблюдается у детей до 3 лет с пневмококковым риносинуситом и локализуется в области лица. В неблагоприятных случаях возможно местное распространение процесса на глазницу, в результате чего возникает орбитальный абсцесс, экзофтальм, офтальмоплегия.

Негативные последствия пневмококковой инфекции определяются нозологической формой. К самым опасным осложнениями относят острую сердечную недостаточность, сепсис и септический шок, полиорганную недостаточность. При гематогенном распространении инфекции есть риск развития тромбоза кавернозного синуса, мозга, кортикального тромбофлебита. К неврологическим последствиям также относят судороги, парезы и параличи, умственную отсталость у детей.

Тяжелые осложнения возникают при пневмококковой пневмонии. У 40% пациентов образуется плевральный выпот, причем у четверти из них наблюдается большое скопление жидкости, которое существенно нарушает функцию дыхания. В 2% случаев формируется эмпиема плевры. При тяжелой пневмонии с бактериемией существует вероятность развития гемолитико-уремического синдрома.

С учетом локализации заболевания и преобладающей симптоматики пациенты обращаются к терапевту, ЛОР-врачу, пульмонологу и других специалистам. На консультации изучают анамнез болезни и жизни, проводят полный физикальный осмотр с приемами пальпации, аускультации и перкусии. Расширенная диагностическая программа включает различные методы визуализации и лабораторные исследования. Для подтверждения диагноза используются:

• Стандартные инструментальные исследования. Список методов подбирается с учетом симптоматики. При пневмококковой пневмонии потребуется рентгенография или КТ легких, в осложненных случаях проводят бронхоскопию, плевральную пункцию. При отите назначают отоскопию и рентгенографию височной кости, при синусите – риноскопию и рентгенографию придаточных пазух носа.
• Методы нейровизуализации. При подозрении на пневмококковый менингит пациентам необходимо пройти КТ или МРТ головного мозга, наличие судорожных приступов служит показанием к выполнению электроэнцефалографии. Нейровизуализацию обязательно дополняют люмбальной пункцией для получения ликвора на анализ.
• Микробиологическая диагностика. К стандартным методам подтверждения диагноза относят микроскопию и посев мазка из ротоглотки/носоглотки, ПЦР-диагностику мокроты, крови и других биоматериалов. При подозрении на бактериемию проводят трехкратный посев крови на гемокультуру. При менингеальных знаках исследуют спинномозговую жидкость, в которой определяют диплококки, имеющие положительную окраску по Граму.
• Анализы крови. В гемограмме обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое возрастание показателя СОЭ, также возможны признаки анемии. Результаты биохимического исследования крови показывают повышение С-реактивного белка и прокальцитонина, при осложненных формах инфекции определяют изменения в протеинограмме, соотношении основных электролитов.

Дифференциальная диагностика

Пневмококковые инфекции необходимо отличать от других распространенных видов инфекционных болезней. При респираторных симптомах исключают инфекции, вызванные Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. При менингите дифференциальную диагностику проводят с Neisseria meningitides, при гнойном артрите – с кокками Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.

Антибиотикотерапия

Любые формы заболевания требуют грамотно подобранной противомикробной терапии. Для успешной ликвидации пневмококковой инфекции назначают лекарства, которые создают высокую концентрацию в очаге поражения. Чаще всего используют бета-лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины и респираторные фторхинолоны. Выбор препаратов носит эмпирический характер, после получения результатов бактериологического посева схему терапии корректируют.

При пневмококковой инфекции антибиотики зачастую назначают в парентеральной форме, чтобы обеспечить их быстрое распределение по кровеносным сосудам и создать высокую лечебную концентрацию. По мере улучшения состояния пациента возможен переход на пероральные формы медикаментов. Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально, стандартный курс составляет 10-14 дней.

Серьезную проблему в практической медицине представляет возрастающая антибиотикорезистентность пневмококков, которая обусловлена способностью возбудителя приобретать гены от других микроорганизмов. Устойчивость патогенов пенициллинам достигает 5-11%, к макролидам – 23%, к сульфаниламидам ­– более 40%. Это затрудняет подбор эффективной терапии, требует назначения препаратов второй и третьей линии.

Другие направления фармакотерапии

Пациентам назначают медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием, чтобы ликвидировать признаки заболевания и ускорить выздоровление. При пневмококковой инфекции используют жаропонижающие и противовоспалительные лекарства, инфузионную терапию для детоксикации. По показаниям схему лечения усиливают антигистаминными, обезболивающими, отхаркивающими и бронхорасширяющими препаратами.

При инвазивных формах болезни обязательно требуется госпитализация и проведение стандартных общетерапевтических мероприятий. До нормализации состояния здоровья пациенту необходима оральная или парентеральная регидратация, соблюдение щадящей диеты, в особо тяжелых случаях – применение лечебных питательных смесей. При дыхательной недостаточности показана кислородотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Исход благоприятный при неинвазивных нозологических формах пневмококковой инфекции и сомнительный при инвазивных вариантах заболевания. Летальность при менингите, тяжелой пневмонии, сепсисе и эндокардите может достигать 20% у взрослых и детей старшего возраста, 50% – у младенцев и пожилых пациентов. Прогноз определяется серотипом бактерии, активностью индивидуальной иммунной защиты, своевременностью начала лечения.

Самый эффективный способ профилактики – вакцинация. Разработаны 10-валентные, 13-валентные и 23-валентные вакцины, которые защищают от соответствующего числа опасных серотипов пневмококка. Согласно Национальному календарю, иммунизацию проводят трижды: в 2, 4,5 и 15 месяцев. Всем неиммунизированным детям и взрослым рекомендовано пройти вакцинацию в любой период жизни. В возрасте старше 2 лет для формирования иммунитета достаточно однократного введения вакцины.