Пневмомедіастинум

Пневмомедіастинум – присутність у м’яких тканинах середостіння повітря чи газу, що надходить із трахеї, бронхів, легень, черевної порожнини, стравоходу за її ушкодженні. Супроводжується загрудинними болями, задишкою, підшкірною емфіземою шиї, обличчя, грудей. Значна кількість повітря у середостінні призводить до порушення серцевої діяльності. Діагноз виставляється на підставі огляду даних рентгенологічного дослідження або КТ органів грудної порожнини. Малий пневмомедіастинум купірується самостійно, великий або наростаючий об’єм повітря видаляється хірургічним шляхом.

Пневмомедіастинум (емфізема середостіння, медіастинальна емфізема) виникає при надходженні повітря з респіраторного тракту, стравоходу та деяких інших органів у клітковину середостіння. У 2-3 із 1000 новонароджених дітей діагностують медіастинальну емфізему, що є ускладненням родової травми або вад розвитку дихальної системи. У дорослих спонтанний пневмомедіастінум зустрічається частіше, ніж у дітей. Страждають переважно молоді особи віком до 30 років. Серед хворих 76% становлять чоловіки, 24% – жінки. Малий пневмомедіастинум часто залишається нерозпізнаним через слабко виражені клінічні прояви.

Емфізема середостіння легко виникає при порушенні цілісності стінки порожнистого органу або розриві альвеол. Газ проникає в медіастинальний простір через його тісне сполучення з легеневою паренхімою, клітковиною шиї, заочеревинного простору. Крім того, атмосферне повітря може надходити ззовні при пошкодженні грудної стінки. Усі етіологічні чинники можна поєднати у великі групи:

• Ушкодження механічного характеру. Найчастішими причинами скупчення повітря в клітковині середостіння є травми голови та шиї, респіраторних органів, травного тракту. Пневмомедіастинум виникає при проникаючих пораненнях грудної порожнини та при травмуванні легень уламками ребер. Нерідко до емфіземи середостіння наводить баротравма.
• Ендогенні фактори. Проведення порожнистих органів, що виникає при дивертикулах, виразкових та онкологічних процесах, може спричинити пневмомедіастинум. Іншою частою причиною є розриви альвеол та повітряних булл при кашлі, напруженні, блюванні, вдиханні лікарських та наркотичних засобів.

Механізм розвитку медіастинальної емфіземи знаходиться у прямій залежності від шляху проникнення повітря в м’які тканини. При пошкодженні порожнистого органу або грудної стінки повітря потрапляє безпосередньо в середостіння або переміщається туди по клітинних просторах шиї, що сполучаються, заочеревинній клітковині, отворах в діафрагмі. Спонтанний пневмомедіастинум розвивається через підвищення тиску всередині альвеол, що призводить до розриву міжальвеолярних перегородок та дрібних бронхіол. Різниця тиску спрямовує повітря по перибронхіальному простору до кореня легені, медіастинальних тканин і поширює далі. Виникає зміщення та здавлення життєво важливих органів, підшкірна емфізема.

Пневмомедіастинум умовно поділяється на малий, що протікає безсимптомно або з незначними клінічними проявами, та великий, що сприяє розвитку гострої серцевої недостатності. У торакальній хірургії та травматології емфізему класифікують з урахуванням етіологічних факторів. Виділяють такі види пневмомедіастинуму:

1. Спонтанний. Виникає раптово без видимих ​​причин. Провокуючими факторами іноді є куріння тютюну, марихуани, вдихання кокаїну та інших наркотичних речовин. Може розвинутися при напруженні (під час акту дефекації, під час пологів), грі на духових інструментах.
2. Вторинний. Є ускладненням травм та низки захворювань. Вважається вторинним під час встановлення першопричини хвороби. Поділяється на:

• Травматичний. Розвивається при травмах органів грудної клітки, перфорації стінок дихальних шляхів або стравоходу стороннім тілом. Зустрічається при пораненнях голови, шиї, розривах порожнистих органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
• нетравматичний. Провокується деякими станами (астматичний статус, загострення хронічної обструктивної хвороби легень), ускладнює перебіг інтерстиціальних хвороб легень. З’являється при прободенні виразки або ракової пухлини шлунково-кишкового тракту.
• Ятрогенний. Виникає внаслідок травмування грудної стінки та респіраторного тракту при лікувальних та діагностичних заходах (трахеостомії, ШВЛ, біопсії легені та інших). Причинами ятрогенної емфіземи середостіння можуть бути бужування стравоходу і стоматологічні маніпуляції на нижній щелепі.

Як окрема форма виділяється штучний (діагностичний) пневмомедіастінум. Для контрастування органів середостіння до медіастинальної клітковини дозовано нагнітається кисень, вуглекислий газ, закис азоту або атмосферне повітря. Використовується для діагностики первинних та метастатичних пухлин внутрішньогрудних лімфовузлів, стравоходу.

На інтенсивність больових відчуттів при медіастинальній емфіземі впливають обсяг повітря, що надійшов у середостіння, характер первинного захворювання чи травми. Біль колючого або стискаючого характеру локалізується за грудиною, іррадіює у шию, плечовий пояс, зрідка – у живіт, поперек. Пацієнти часто не надають значення слабкому больовому синдрому при малому спонтанному пневмомедіастинумі, і захворювання може стати випадковою знахідкою при профілактичному огляді.

Значне скупчення повітря в медіастинальної клітковині викликає задишку. Специфічною ознакою пневмомедіастинуму є підшкірна емфізема. Шия, верхня половина грудей, обличчя пацієнта набувають одутлості. Може порушуватись ковтання. Голос стає сиплим чи гнусовим. Іноді процес поширюється на нижні відділи грудної клітки та живіт. При наростаючому надходженні повітря медіастинальні тканини частішає дихання і серцебиття, знижується артеріальний тиск. Хворий приймає вимушене становище сидячи, відчуває страх.

Напружений пневмомедіастинум, що характеризується безперервним, швидким надходженням повітря в середостіння, значно погіршує стан пацієнта. Він призводить до здавлення магістральних вен, що викликає гостру недостатність кровообігу. Іноді розвивається пневмоперикард із наступною тампонадою серця. Без невідкладного лікарського втручання може настати смерть. Повітря нерідко пошкоджує листки плеври та викликає супутній одно-або двосторонній пневмоторакс. Ускладнення вторинного процесу залежить від основного захворювання. Так, при перфораціях шлунка та кишечника пневмомедіастинум часто поєднується з медіастинітом.

Пацієнти з підозрою пневмомедіастинум обстежуються торакальними хірургами чи травматологами. При опитуванні уточнюється наявність респіраторних та онкологічних захворювань, забій грудної клітки, травм та інших факторів, що сприяють появі медіастинальної емфіземи. Огляд виявляє припухлість шиї, обличчя. При вираженій підшкірній емфіземі шкіра набуває синюшного відтінку, яремні вени вибухають. Для виявлення газу в середостінні використовується:

• Фізичне дослідження. На скупчення підшкірного повітря вказує крепітація при пальпації яремної ямки, шиї, надключичних областей. Через емфізему середостіння перкуторно не визначаються межі серцевої тупості. При аускультації тони серця глухі. Характерна наявність синхронного із серцевими тонами медіастинального хрускоту (симптом Хаммана), що посилюється в положенні на лівому боці.
• Променева діагностика. Обов’язковим методом обстеження при підозрі на пневмомедіастинум є рентгенографія грудної клітки у двох проекціях. На рентгенівських знімках визначаються смуги газу, підкреслена медіастинальна плевра, чітко окреслені контури середостіння. Аналіз рентгенограм у динаміці дозволяє виявити наростання емфіземи. У неясних випадках показано КТ грудної порожнини.

При виявленні емфіземи середостіння необхідно встановити причину появи повітря медіастинальних тканинах. За показаннями виконуються фібробронхоскопія, езофагогастроскопія, рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастуванням. Якщо первинне захворювання діагностувати не вдається, пневмомедіастінум розцінюється як спонтанний.

Виявлення будь-якої кількості повітря в тканинах середостіння є показанням для госпіталізації хворого на хірургічний стаціонар. Невеликий (до 2-2,5 літрів) пневмомедіастинум самостійно дозволяється протягом тижня. Обмеження фізичного навантаження та оксигенотерапія прискорюють одужання. Для профілактики інфекційних ускладнень використовуються антибіотики. Призначаються аналгетики, протикашльові препарати. При масивному накопиченні газу, ознаках компресії життєво важливих органів виконується евакуація повітря хірургічним шляхом. В області яремної вирізки грудини проводиться медіастинотомія, встановлюється дренаж, яким аспірується повітря. Одночасно здійснюється лікування травми чи первинного процесу.

Малий пневмомедіастинум протікає сприятливо та завершується повним одужанням. У медичній літературі описуються поодинокі випадки рецидиву захворювання. До напруженої емфіземи середостіння зазвичай призводять тяжкі травми з розривами бронхів, трахеї або стравоходу. Без екстреного хірургічного втручання такий стан закінчується летально. Первинна профілактика зводиться до своєчасного виявлення та лікування хронічних захворювань респіраторної системи, органів травлення, попередження травматизму, акуратного проведення медичних маніпуляцій. Особам, які перенесли медіастинальну емфізему, рекомендується відмовитися від шкідливих навичок, не допускати надмірних фізичних навантажень.