Пневмонія у дітей

Пневмонія у дітей – гострий інфекційний процес у легеневій паренхімі із залученням у запалення всіх структурно-функціональних одиниць респіраторного відділу легень. Пневмонія у дітей протікає з ознаками інтоксикації, кашлем, дихальною недостатністю. Діагноз пневмонії у дітей ставиться на основі характерної аускультативної, клініко-лабораторної та рентгенологічної картини. Лікування пневмонії у дітей потребує призначення антибіотикотерапії, бронхолітиків, жарознижувальних, відхаркувальних, антигістамінних засобів; у стадії дозволу – фізіотерапії, ЛФК, масажу.

Пневмонія у дітей – гостре інфекційне ураження легень, що супроводжується наявністю інфільтративних змін на рентгенограмах та симптомів ураження нижніх дихальних шляхів. Поширеність пневмонії становить 5-20 випадків на 1000 дітей раннього віку та 5-6 випадків на 1000 дітей віком від 3 років. Захворюваність на пневмонію серед дітей щорічно підвищується в період сезонної епідемії грипу. Серед різних поразок респіраторного тракту в дітей віком частка пневмонії становить 1-1,5%. Незважаючи на досягнення діагностики та фармакотерапії, показники захворюваності, ускладнень та смертності від пневмонії серед дітей залишаються стабільно високими. Усе це робить вивчення пневмонії в дітей віком актуальним питанням педіатрії та дитячої пульмонології.

Етіологія пневмонії у дітей залежить від віку та умов інфікування дитини. Пневмонії новонароджених зазвичай пов’язані із внутрішньоутробним або внутрішньолікарняним інфікуванням. Вроджені пневмонії в дітей віком часто викликаються вірусом простого герпесу типів 1 і 2 типів, вітряної віспи, цитомегаловірусом, хламідія. Серед внутрішньогоспітальних патогенів провідна роль належить стрептококам групи В, золотистому стафілококу, кишковій паличці, клебсієллі. У недоношених і доношених новонароджених велика етіологічна роль вірусів – грипу, РСВ, парагрипу, кору та ін.

У дітей першого року життя переважним збудником позалікарняної пневмонії виступає пневмокок (до 70-80% випадків), рідше – гемофільна паличка, мораксела та ін. Традиційними патогенами для дітей дошкільного віку служать гемофільна паличка, кишкова паличка, протей, клеб , золотистий стафілокок. У дітей шкільного віку, поряд з типовим запаленням легень, зростає кількість атипових пневмоній, спричинених мікоплазмовою та хламідійною інфекцією. Факторами, що схильні до розвитку пневмонії у дітей, є недоношеність, гіпотрофія, імунодефіцит, стрес, охолодження, хронічні вогнища інфекції (карієс зубів, гайморит, тонзиліт).

У легкі інфекції проникає переважно аерогенним шляхом. Внутрішньоутробна інфекція у поєднанні з аспірацією навколоплідних вод призводять до виникнення внутрішньоутробної пневмонії. Розвиток аспіраційної пневмонії у дітей раннього віку може відбуватися внаслідок мікроаспірації секрету носоглотки, звичної аспірації їжі при відрижках, гастроезофагеальному рефлюксі, блюванні, дисфагії. Можливе гематогенне поширення патогенів із позалегеневих осередків інфекції. Інфікування госпітальною флорою нерідко відбувається під час проведення дитині трахеальної аспірації та бронхоальвеолярного лаважу, інгаляції, бронхоскопії, ШВЛ.

«Провідником» бактеріальної інфекції зазвичай виступають віруси, що вражають слизову оболонку респіраторного тракту, порушують бар’єрну функцію епітелію і мукоциліарний кліренс, що збільшують продукцію слизу, знижують місцевий імунологічний захист та полегшують проникнення збудників у термінальні бронхіоли. Там відбувається інтенсивне розмноження мікроорганізмів та розвиток запалення, до якого залучаються прилеглі ділянки легеневої паренхіми. При кашлі інфікована мокрота закидається у великі бронхи, звідки потрапляє до інших респіраторних бронхіол, зумовлюючи утворення нових запальних вогнищ.

Організації вогнища запалення сприяє бронхіальна обструкція та формування ділянок гіповентиляції легеневої тканини. Внаслідок порушення мікроциркуляції, запальної інфільтрації та інтерстиціального набряку порушується перфузія газів, розвивається гіпоксемія, респіраторний ацидоз та гіперкапнія, що клінічно виражається ознаками дихальної недостатності.

У класифікації, що використовується в клінічній практиці, враховуються умови інфікування, рентгеноморфологічні ознаки різних форм пневмонії у дітей, тяжкість, тривалість, етіологія захворювання і т.д.

За умовами, у яких відбулося інфікування дитини, виділяють позалікарняні (домашні), внутрішньолікарняні (госпітальні) та вроджені (внутрішньоутробні) пневмонії у дітей. Позалікарняна пневмонія розвивається в домашніх умовах, поза лікувальним закладом, головним чином як ускладнення ГРВІ. Внутрішньолікарняною вважається пневмонія, що виникла через 72 години після госпіталізації дитини і протягом 72 годин після її виписки. Госпітальні пневмонії у дітей мають найважчі перебіг та результат, оскільки у внутрішньолікарняної флори нерідко розвивається резистентність до більшості антибіотиків. Окрему групу складають уроджені пневмонії, що розвиваються у дітей з імунодефіцитом у перші 72 години після народження та неонатальні пневмонії у дітей першого місяця життя.

З урахуванням рентгеноморфологічних ознак пневмонія у дітей може бути:

• осередковий (вогнищево-зливний) – з осередками інфільтрації діаметром 0,5-1 см, розташованими в одному або декількох сегментах легені, іноді – білатерально. Запалення легеневої тканини носить катаральний характер із утворенням у просвіті альвеол серозного ексудату. При осередково-зливній формі відбувається злиття окремих ділянок інфільтрації з утворенням великого вогнища, що нерідко займає цілу частку.
• Сегментарний – із залученням у запалення цілого сегменту легені та її ателектазом. Сегментарне ураження часто протікає у вигляді затяжної пневмонії у дітей з результатом легеневого фіброзу або деформуючого бронхіту.
• Крупозний – з гіперергічним запаленням, що проходить стадії припливу, червоного опечілення, сірого опечілення та дозволу. Запальний процес має лобарну або сублобарну локалізацію із залученням плеври (плевропневмонія).
• інтерстиціальної – з інфільтрацією та проліферацією інтерстиціальної (сполучної) тканини легких осередкового або дифузного характеру. Інтерстиціальна пневмонія в дітей віком зазвичай викликається пневмоцистами, вірусами, грибами.

За тяжкістю перебігу розрізняють неускладнені та ускладнені форми пневмонії у дітей. В останньому випадку можливий розвиток дихальної недостатності, набряку легень, плевриту, деструкції легеневої паренхіми (абсцесу, гангрени легені), екстрапульмональних септичних вогнищ, серцево-судинних порушень і т.д.

Перебіг пневмонії у дітей може бути гострим або затяжним. Гостра пневмонія дозволяється у терміни 4-6 тижнів; при затяжній пневмонії клініко-рентгенологічні ознаки запалення зберігаються понад 1,5 місяці. За етіологією виділяються вірусну, бактеріальну, грибкову, паразитарну, мікоплазмову, хламідійну, змішану форми пневмонії у дітей.

Клініка осередкової пневмонії у дітей зазвичай розвивається на 5-7-й день ГРВІ. Загальноінфекційна симптоматика характеризується фебрильною температурою тіла (>38 ° С), ознаками інтоксикації (млявістю, порушенням сну, блідістю шкірних покривів, розладом апетиту; у грудних дітей – відрижками та блюванням). Респіраторні симптоми пневмонії у дитини включають кашель (вологий або сухий), задишку, періоральний ціаноз; іноді – участь у диханні допоміжної мускулатури, втягнення міжреберій. Течія вогнищево-зливної пневмонія у дітей завжди важча; нерідко з дихальною недостатністю, токсичним синдромом, розвитком плевриту або деструкції легеневої тканини.

Сегментарні пневмонії у дітей протікають із лихоманкою, інтоксикацією та дихальною недостатністю різного ступеня вираженості. Процес відновлення може затягуватись до 2-3 місяців. Надалі на місці запалення може формуватися сегментарний фіброателектаз або бронхоектаз.

Клініка крупозної пневмонії у дітей відрізняється бурхливим початком, високою лихоманкою з ознобами, болем при кашлі та диханні в грудній клітці, відкашлюванням «іржавого» мокротиння, вираженої дихальної недостатністю. Нерідко при пневмонії у дітей розвивається абдомінальний синдром із блюванням, болями в животі із симптомами подразнення очеревини.

Інтерстиціальна пневмонія у дітей характеризується переважанням симптомів наростаючої дихальної недостатності: задишки, ціанозу, болісного кашлю зі мізерним мокротинням, ослаблення дихання; нерідко – ознаками правошлуночкової серцевої недостатності.

Серед ускладнень пневмонії, що зустрічаються у дітей, – інфекційно-токсичний шок, абсцеси легеневої тканини, плеврит, емпієма плеври, пневмоторакс, серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдром, поліорганна недостатність, ДВЗ-синдром.

Основу клінічної діагностики пневмонії у дітей становить загальна симптоматика, аускультативні зміни у легенях та рентгенологічні дані. При фізикальному обстеженні дитини визначається укорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання, хрипи, що дрібнопухирчасті або кріплять. “Золотим стандартом” виявлення пневмонії у дітей залишається рентгенографія легень, що дозволяє виявити інфільтративні або інтерстиціальні запальні зміни.

Етіологічна діагностика включає вірусологічні та бактеріологічні дослідження слизу з носа та зіва, бакпосів мокротиння; ІФА та ПЛР-методи виявлення внутрішньоклітинних збудників.

Гемограма відбиває зміни запального характеру (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). Дітям з тяжкою пневмонією необхідно проводити дослідження біохімічних показників крові (печінкових ферментів, електролітів, креатиніну та сечовини, КОС), пульсоксиметрію.

Пневмонію у дітей необхідно відрізняти від ГРВІ, гострого бронхіту, бронхіоліту, туберкульозу, муковісцидозу. У типових випадках діагностика пневмонії в дітей віком проводиться дільничним педіатром; у сумнівних ситуаціях дитині потрібна консультація дитячого пульмонолога чи фтизіатра, проведення КТ легень, фібробронхоскопії та ін.

Підставами для госпіталізації дитини, яка захворіла на пневмонію, є: вік до 3-х років, залучення в запалення двох і більше часток легень, тяжка дихальна недостатність, плеврит, тяжкі енцефалопатії, гіпотрофія, вроджені вади серця та судин, хронічна патологія легень (бронхіальна астма бронхолегенева дисплазія та ін), нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит), стани імунодефіциту. У пропасному періоді дитині показаний постільний режим, раціональне харчування та питне навантаження.

Основним методом лікування пневмонії у дітей є емпірична, а потім етіотропна антибактеріальна терапія, для якої можуть використовуватися бета-лактами (амоксицилін+клавуланова кислота та ін.), цефалоспорини (цефуроксим, цефамандол), макроліди (мідекаміцин, азитроміцин, кларитроміцин) ципрофлоксацин, офлоксацин), іміпенеми (іміпенем) та ін. При неефективності терапії протягом 36-48 годин стартовий антибіотик замінюють препаратом з іншої групи.

Симптоматична та патогенетична терапія пневмонії у дітей включає призначення препаратів жарознижувальної, муколітичної, бронхолітичної, антигістамінної дії. Після стихання лихоманки показано фізіолікування: НВЧ, індуктотермія, електрофорез, інгаляції, масаж грудної клітки, перкуторний масаж, ЛФК.

При своєчасному розпізнаванні та лікуванні результат пневмонії у дітей сприятливий. Несприятливий прогноз мають пневмонії, спричинені високовірулентною флорою, ускладнені гнійно-деструктивними процесами; протікають і натомість важких соматичних захворювань, імунодефіцитних станів. Затяжний перебіг пневмонії у дітей раннього віку загрожує формуванням хронічних бронхолегеневих захворювань.

Профілактика пневмонії у дітей полягає в організації гарного догляду за дитиною, її загартовуванні, попередженні ГРВІ, лікуванні ЛОР-патології, вакцинації проти грипу, пневмококової інфекції, гемофільної інфекції. Всі діти, які перехворіли на пневмонію, підлягають диспансерному обліку у педіатра протягом 1 року з проведенням контрольної рентгенографії грудної клітки, ОАК, огляду дитини дитячим пульмонологом, дитячим алергологом-імунологом та дитячим отоларингологом.