Пневмонія у новонароджених

Пневмонія у новонароджених – це гостре інфекційно-запальне ураження респіраторних відділів легень. Основні причини: збудники TORCH-комплексу, стрептококи та стафілококи, хламідії, інші патогени, що колонізують родові шляхи матері. Захворювання проявляється синдромом дихальних розладів, інфекційним токсикозом, неврологічними порушеннями. Для діагностики неонатальних пневмоній проводять рентгенографію ОГК, бакпосів мокротиння, серологічні та загальноклінічні дослідження крові. Лікування включає етіотропну антибіотикотерапію, кисневу підтримку, патогенетичні медикаменти (імуномодулятори, інфузійні розчини).

Пневмонія – одна з основних проблем практичної неонатології. Захворюваність становить близько 1% серед доношених новонароджених та до 10% серед недоношених. У немовлят, які відразу після народження перебували на тривалій ШВЛ, поширеність нозокоміальної пневмонії становить до 40-45%. Запалення легенів розглядається як основна причина або супутній фактор до 25% летальних випадків у період неонатальності. За даними Росстату, дитяча смертність від пневмонії сягає 7,5%.

У новонародженого власний імунітет вкрай низький, проте системи органів перебувають у стані транзиторних пристосувальних реакцій і ще адаптувалися до зміни умов після народження. Тому немовлята дуже чутливі до будь-яких видів інфекцій, від яких переважно страждають шкіра та респіраторний тракт. Етіологічна структура неонатальних пневмоній відрізняється від такої у старших дітей та дорослих. Конкретні причини залежать від шляху зараження:

• Трансплацентарний. В утробі матері дитина частіше стикається з інфекціями TORCH-комплексу, які мають тропність до епітелію дихальних шляхів, – з краснухою, токсоплазмозом, простим герпесом та цитомегаловірусом. У поодиноких випадках відбувається зараження сифілісом та туберкульозом.
• Інтранатальний. Під час пологів основний шлях інфікування – контактний, який реалізується під час проходження через родові родові шляхи. Якщо вони не сановані, немовля може заразитися хламідіями, кишковою паличкою мікоплазмою та уреаплазмою. Найчастіше зустрічається хламідійна пневмонія (33% випадків).
• постнатальний. Після народження зараження немовляти може статися у стаціонарі, особливо, якщо йому проводять інвазивні маніпуляції чи кисневу підтримку. Тут на перший план виходять золотисті стафілококи, синьогнійна паличка, віруси грипу та парагрипу. Причини постнатальних пневмоній також включають гриби роду Кандіда, аденовіруси, мікобактерії туберкульозу.

Основний фактор пневмонії у новонароджених — недоношеність, яка в 10 разів підвищує ризик захворювання. На другому місці стоять дихальні порушення, що вимагають інтубації та застосування ШВЛ. Частота пневмоній зростає у дітей із вродженими аномаліями дихальних шляхів. Легеневому запаленню сприяє шлунково-стравохідний рефлюкс, у якому найчастіше розвивається аспіраційний синдром і патогенні бактерії потрапляють у дихальні шляхи.

У більшості випадків при неонатальних пневмоніях спостерігається двостороннє ураження інтерстиціальної тканини та альвеол, що спричиняє тяжкі гіпоксичні розлади та пов’язаний з ними ацидоз. Поєднання гіпоксемії та порушень кислотно-основної рівноваги провокує поліорганну недостатність. Насамперед страждає серцево-судинна система, а при тяжкому перебігу та інші органи — нирки, печінка, головний мозок.

Незалежно від причини, пневмонії у новонароджених протікають у 3 стадії. Спочатку відбувається інфільтрація (перший тиждень хвороби), коли уражаються переважно периферичні відділи легень. На другому тижні починається стадія розсмоктування, що характеризується зменшенням відсотка затемнених ділянок та підвищенням пневматизації. На третьому тижні настає етап інтерстиціальних змін та деформації легеневого малюнка.

Залежно від причини у новонароджених виділяють бактеріальну, вірусну, грибкову або протозойну форми захворювання. Якщо патологія виникла за відсутності інших осередків інфекції в організмі, її називають первинною. Вторинне запалення легень формується при аспіраційному синдромі, сепсисі. У сучасній неонатології важлива класифікація пневмоній за часом розвитку на 2 групи:

• Вроджені. Інфікування у разі відбувається анте- чи интранатально, а перші клінічні ознаки визначаються протягом 3 діб після пологів. Часті причини вродженого запалення – внутрішньоутробні інфекції.
• Отримані (постнатальні). Зараження патогенними мікробами відбувається у пологовому будинку (нозокоміальна форма) або після виписки немовляти (позалікарняна форма). Симптоми виявляються через 72 години після народження дитини, але не пізніше за 28 дні життя.

У новонароджених пневмонії переважно проявляються неспецифічними дихальними розладами. Спостерігається часте і галасливе дихання, що супроводжується «хрюкаючими звуками». При цьому крила носа роздмухуються, міжреберні та надключичні проміжки втягуються. Шкіра навколо рота та на кінчиках пальців синіє, при наростанні дихальної недостатності відзначається тотальний ціаноз.

Кашель у новонародженого зазвичай немає. З рота періодично виділяється слиз або піна з неприємним запахом. Симптоматика доповнюється загальними ознаками: відмовою від ссання грудей, підвищенням температури тіла, патологічною збудливістю або пригніченням центральної нервової системи. У неонатальному періоді пневмоніям супроводжує інфекційний токсикоз, для якого характерний сірий відтінок шкіри, геморагічний висип, жовтяниця та гепатоспленомегалія.

Хвороба може призводити до набряку легень, гнійно-деструктивних процесів (абсцесу, булла, гангрена), піопневмоторакс. Тривалі дихальні розлади у новонароджених провокують гіпоксичну енцефалопатію, кардіопатію, нефропатію. Найбільш важко протікають пневмонії у недоношених дітей: часто закінчуються генералізацією інфекції і сепсисом, а 40% викликають летальний кінець.

Неонатолог починає обстеження зі збору анамнезу матері (перебіг вагітності та пологів, екстрагенітальні патології), щоб припустити причини дихальних порушень у новонародженого. Фізикальні дані є малоінформативними, оскільки у немовлят набагато важче виявити хрипи та крепітацію при аускультації. Розлади дихання оцінюють за шкалою Сільвермана чи Даунса. Основними діагностичними методами для верифікації можливої ​​пневмонії у новонароджених є:

• Рентгенографія ОГК. Основний метод, який показує осередкові або тотальні затемнення в легенях, стан плевральних синусів, наявність ознак РДС на кшталт «матового скла». На знімках лікар може виявити вроджені вади дихальної системи, що стали фактором захворювання.
• Мікробіологічне дослідження. Для встановлення інфекційної причини пневмонії проводять бакпосів відокремлюваного із зіва, мокротиння або трахеобронхіального аспірату. Отримані мікроорганізми досліджують чутливість до антибіотиків. За підозри на сепсис виконується посів крові на стерильність.
• Серологічні реакції. Визначення антитіл до вроджених інфекцій (цитомегаловірус, краснуха) необхідне з’ясування характеру пневмонії, якщо типових збудників виключено. При візуалізації на рентгенографії ознак так званої білої пневмонії призначають серологічні тести на сифіліс (РСК, РИБТ).
• Аналіз крові. Клінічне та біохімічне дослідження рекомендовані для виявлення маркерів запальної реакції, які співвідносяться з тяжкістю та прогнозом хвороби. Несприятливим вважається високий лейкоцитарний індекс інтоксикації та зростання рівня СРБ понад 10 мг/л.

Консервативна терапія

Лікування немовлят із запаленням легенів проводиться лише стаціонарно: у відділенні патології новонароджених або у блоці реанімації та інтенсивної терапії. Основу лікування становлять антибіотики, які спочатку підбираються емпірично, а потім коригуються після отримання результатів бактеріологічної діагностики. У неонатології в основному використовують бета-лактамні препарати та макроліди. Як патогенетичні методи застосовуються:

• Киснева підтримка. Забезпечення нормальної сатурації – першорядне завдання лікарів, оскільки це знижує ризик метаболічних та поліорганних порушень. Рекомендована неінвазивна вентиляція (біфазик, CIPAP), у тяжких випадках дитину переводять на ШВЛ.
• Імунотерапія. Для стимуляції власних захисних сил організму новонародженого призначають імуноглобуліни II покоління, які включають комплекс IgG, IgM, IgA (пентаглобін).
• Інфузійна терапія. Для заповнення ОЦК та корекції електролітних показників показано внутрішньовенне вливання розчинів. Базовим вважається 10% розчин глюкози, що забезпечує організм енергією. При гіпоксичних порушеннях ефективне ведення неотону.

Ймовірність повного одужання висока у доношених новонароджених без вроджених вад та імунодефіцитів. Менш сприятливий прогноз у недоношених немовлят, особливо коли вони вимагають кисневої підтримки на ШВЛ. Профілактика неонатальних пневмоній включає антенатальну охорону плода, своєчасну діагностику та лікування інфекцій у вагітної, запобігання РДС шляхом введення дексаметазону при високому ризику передчасних пологів.