Пневмоторакс

Пневмоторакс (грец. pnéuma -повітря, thorax – грудна клітина) – скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здоровий бік, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому результаті викликає розлад кровообігу. При пневмотораксі повітря може проникати між листками вісцеральної та парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або у грудній клітці. Повітря, що проникає в порожнину плеври, викликає підвищення внутрішньоплеврального тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферне) і призводить до спадання частини або цілої легені (часткового або повного колапсу легені).

Пневмоторакс (грец. pnéuma -повітря, thorax – грудна клітина) – скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здоровий бік, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому підсумку та кровообігу. При пневмотораксі повітря може проникати між листками вісцеральної та парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або у грудній клітці. Повітря, що проникає в порожнину плеври, викликає підвищення внутрішньоплеврального тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферне) і призводить до спадання частини або цілої легені (часткового або повного колапсу легені).

В основі механізму розвитку пневмотораксу лежать дві групи причин:

1. Механічні ушкодження грудної клітки або легень:

• закриті травми грудної клітки, що супроводжуються ушкодженням легені уламками ребер;
• відкриті травми грудної клітки (проникні поранення);
• ятрогенні ушкодження (як ускладнення лікувальних або діагностичних маніпуляцій – ушкодження легені при постановці підключичного катетера, міжреберній блокаді нерва, пункції плевральної порожнини);
• Штучно викликаний пневмоторакс – штучний пневмоторакс накладається з метою лікування туберкульозу легень, з метою діагностики – при проведенні торакоскопії.

2. Захворювання легень та органів грудної порожнини:

Запропоновано декілька видів класифікацій пневмотораксу за провідним фактором.

За походженням

• 1. Травматичний.

Травматичний пневмоторакс виникає в результаті закритих (без пошкодження цілісності шкірних покривів) або відкритих (вогнепальних, ножових) травм грудної клітки, що ведуть до розриву легені.

1. первинний (або ідіопатичний)
2. вторинний (симптоматичний)
3. рецидивуючий

Спонтанний пневмоторакс виникає раптово внаслідок мимовільного порушення цілісності тканини легені. Найчастіше спонтанний пневмоторакс зустрічається у чоловіків віком від 20 до 40 років. Спонтанний пневмотракс може бути первинним, вторинним та рецидивуючим. Первинний пневмоторакс розвивається, як правило, внаслідок бульозної хвороби легень, уродженої слабкості плеври, яка може легко розриватися при сміхі, сильному кашлі, фізичному зусиллі, глибокому диханні. Також до розвитку ідіопатичного пневмотораксу може призводити пірнання, глибоке занурення у воду, політ літаком на великій висоті.

Вторинний пневмоторакс виникає внаслідок деструкції тканини легені при тяжких патологічних процесах (абсцесі, гангрені легені, прорив туберкульозних каверн та ін.).

У разі повторного виникнення говорять про рецидивний спонтанний пневмоторакс.

• 3. Штучний.

При штучному пневмотораксі повітря спеціально вводиться в плевральну порожнину для лікувально-діагностичних цілей.

За обсягом повітря та ступенем спадання легені

1. Обмежений (парціальний, частковий).
2. Повний (тотальний).

Обмежений пневмоторакс характеризується неповним спадом легені, тотальний – повним підтиском.

За поширенням

1. Односторонній.
2. Двосторонній.

При односторонньому пневмотораксі відбувається часткове або повне спадання правої чи лівої легені, при двосторонньому – підтиснення обох легень. Розвиток тотального двостороннього пневмотораксу спричиняє критичне порушення дихальної функції та може призвести до загибелі пацієнта в короткий термін.

За наявності ускладнень

1. Ускладнений (плевритом, кровотечею, медіастинальною та підшкірною емфіземою).
2. Неускладнений.

За повідомленням із зовнішнім середовищем

1. Закритий.
2. Відкритий.
3. Напружений (клапанний).

При закритому пневмотораксі повідомлення порожнини плеври з навколишнім середовищем не відбувається, і обсяг повітря, що потрапив у плевральну порожнину, не збільшується. Клінічно має найлегший перебіг, незначна кількість повітря може розсмоктуватися самостійно.

Відкритий пневмоторакс характеризується наявністю дефекту в стінці грудної клітки, через який відбувається вільне сполучення порожнини плеври із зовнішнім середовищем. При вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, а при видиху виходить через дефект вісцеральної плеври. Тиск у плевральній порожнині стає рівним атмосферному, що призводить до колапсу легені та виключення його з дихання.

При напруженому пневмотораксі формується клапанна структура, що пропускає повітря в плевральну порожнину в момент вдиху і перешкоджає його виходу в навколишнє середовище на видиху, при цьому обсяг повітря порожнини плеври поступово наростає. Клапанний пневмоторакс характеризується такими ознаками: позитивним внутрішньоплевральним тиском (більше атмосферного), що призводить до вимикання легені з дихання; подразненням нервових закінчень плеври, що викликає розвиток плевропульмонального шоку; стійким усуненням органів середостіння, що веде до порушення їх функції та здавлення великих судин; гострою дихальною недостатністю.

Виразність симптомів пневмотораксу залежить від причини захворювання та ступеня здавлення легені. Пацієнт з відкритим пневмотораксом приймає вимушене становище, лежачи на пошкодженій стороні та щільно затискаючи рану. Повітря засмоктується в рану з шумом, з рани виділяється піниста кров з домішкою повітря, екскурсія грудної клітки асиметрична (уражена сторона відстає при диханні).

Розвиток спонтанного пневмотораксу зазвичай гостре: після нападу кашлю, фізичного зусилля або без жодних видимих ​​причин. При типовому початку пневмотораксу з’являється пронизливий колючий біль на боці ураженої легені, що іррадіює в руку, шию, за грудину. Біль посилюється при кашлі, диханні, найменшому русі. Нерідко біль викликає у пацієнта панічний страх смерті. Больовий синдром при пневмотораксі супроводжується задишкою, ступінь вираженості якої залежить від обсягу спадання легені (від прискореного дихання до вираженої дихальної недостатності). З’являється блідість або ціаноз обличчя, іноді сухий кашель.

Через кілька годин інтенсивність болю та задишки слабшають: біль турбує в момент глибокого вдиху, задишка проявляється при фізичному зусиллі. Можливий розвиток підшкірної або медіастинальної емфіземи – вихід повітря в підшкірну клітковину обличчя, шиї, грудної клітки або середостіння, що супроводжується здуттям і характерним хрускотом при пальпації. Аускультативно на боці пневмотораксу дихання ослаблене чи не вислуховується.

Приблизно у чверті випадків спонтанний пневмоторакс має атипове початок і розвивається поступово. Біль і задишка незначні, з адаптацією пацієнта до нових умов дихання стають практично непомітними. Атипова форма течії характерна для обмеженого пневмотораксу при незначній кількості повітря в порожнині плеври.

Виразно клінічні ознаки пневмотораксу визначаються при спаді легені більш ніж на 30-40%. Через 4-6 годин після розвитку спонтанного пневмотораксу приєднується запальна реакція з боку плеври. Через кілька діб плевральні листки товщають за рахунок фібринових накладень та набряку, що призводить згодом до формування плевральних зрощень, що ускладнюють розправлення легеневої тканини.

Ускладнений перебіг пневмотораксу зустрічається у 50% пацієнтів. Найбільш частими ускладненнями пневмотораксу є:

При спонтанному та особливо клапанному пневмотораксі може спостерігатися підшкірна та медіастинальна емфізема. Спонтанний пневмоторакс протікає із рецидивами майже у половини пацієнтів.

Вже під час огляду пацієнта виявляються характерні ознаки пневмотораксу:

• пацієнт приймає вимушене сидяче або напівсидяче становище;
• шкірні покриви вкриті холодним потом, задишка, ціаноз;
• розширення міжреберних проміжків та грудної клітки, обмеження екскурсії грудної клітки на ураженій стороні;
• зниження артеріального тиску, тахікардія, зміщення меж серця у здоровий бік.

Специфічні лабораторні зміни при пневмотораксі не визначаються. Остаточне підтвердження діагнозу відбувається після проведення рентгенологічного дослідження. При рентгенографії легень на боці пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена ​​легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від легкого, що спався; зміщення органів середостіння у здоровий бік, а куполи діафрагми донизу. При поведінці діагностичної плевральної пункції виходить повітря, тиск у порожнині плеври коливається не більше нуля.

Перша допомога

Пневмоторакс є невідкладним станом, що вимагає негайної допомоги. Будь-яка людина має бути готова надати екстрену допомогу пацієнтові з пневмотораксом: заспокоїти, забезпечити достатній доступ кисню, негайно викликати лікаря.

При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає у накладенні оклюзійної пов’язки, що герметично закриває дефект у стінці грудної клітки. Пов’язку, що не пропускає повітря, можна зробити з целофану або поліетилену, а також товстого ватно-марлевого шару. За наявності клапанного пневмотораксу необхідно термінове проведення плевральної пункції з метою видалення вільного газу, розправлення легені та усунення зміщення органів середостіння.

Кваліфікована допомога

Пацієнти з пневмотораксом госпіталізуються до хірургічного стаціонару (по можливості в спеціалізовані відділення пульмонології). Лікарська допомога при пневмотораксі полягає у проведенні пункції плевральної порожнини, евакуації повітря та відновлення в порожнині плеври негативного тиску.

При закритому пневмотораксі проводиться аспірація повітря через пункційну систему (довгу голку з приєднаною трубкою) в умовах малої операційної з дотриманням асептики. Плевральна пункція при пневмотораксі проводиться на стороні ушкодження у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії, по верхньому краю нижнього ребра. При тотальному пневмотораксі, щоб уникнути швидкого розправлення легкого і шокової реакції пацієнта, а також при дефектах легеневої тканини, в плевральну порожнину встановлюється дренаж з наступною пасивною аспірацією повітря Бюлау, або активною аспірацією за допомогою електровакуумного апарату.

Лікування відкритого пневмотораксу починається з його переведення в закритий шляхом ушивання дефекту та припинення надходження повітря в порожнину плеври. Надалі проводяться ті самі заходи, що і при закритому пневмотораксі. Клапанний пневмоторакс з метою зниження внутрішньоплеврального тиску спочатку перетворюють на відкритий шляхом пункції товстою голкою, потім проводять його хірургічне лікування.

p align=”justify”> Важливою складовою лікування пневмотораксу є адекватне знеболювання як у період спадання легені, так і в період його розправлення. Для цього використовують шийні вагосимпатичні блокади. З метою профілактики рецидивів пневмотораксу проводять плевродез тальком, нітратом срібла, розчином глюкози або іншими препаратами, що склерозують, штучно викликаючи спайковий процес у плевральній порожнині. При рецидивному спонтанному пневмотораксі, викликаному бульозною емфіземою, показано хірургічне лікування (видалення повітряних кіст).

При неускладнених формах спонтанного пневмотораксу результат сприятливий, проте можливі часті рецидиви захворювання за наявності патології легень.

Специфічних методів профілактики пневмотораксу немає. Рекомендується проведення своєчасних лікувально-діагностичних заходів при захворюваннях легень. Пацієнтам, які перенесли пневмоторакс, рекомендується уникати фізичних навантажень, обстежуватися на ХНЗЛ та туберкульоз. Профілактика рецидивуючого пневмотораксу полягає у хірургічному видаленні джерела захворювання.