Пневмоторакс у новонароджених

Пневмоторакс у новонароджених – Це скупчення повітря в плевральній порожнині, яке виникає через пошкодження альвеолярної стінки. Патологія зустрічається при неадекватній вентиляції легень, перинатальних захворюваннях органів дихання, впливі ятрогенних факторів. Пневмоторакс проявляється почастішанням дихання, асиметрією грудної клітки, ціанозом шкіри та іншими ознаками гіпоксії. Діагностику стану у новонароджених виконують шляхом трансілюмінації, рентгенографії ОГК, пульсоксиметрії. Лікування проводиться консервативно киснедотерапією або за допомогою інвазивних втручань (плевральна пункція, дренування).

Пневмоторакс в неонатології відноситься до проявів синдрому витоку повітря, зустрічається у 0,07-1% дітей, за російськими даними, і до 1-1,5%, за інформацією закордонних колег. Серед немовлят, які перебувають у реанімаційному відділенні, поширеність проблеми становить 1,86%. Цей стан у 6 разів частіше виявляється у недоношених дітей, причому є зворотна залежність між гестаційним віком та ймовірністю захворювання. У 85% випадків розвивається односторонній пневмоторакс, близько 2/3 патологій припадає на праву легеню.

Пневмоторакс іноді має фізіологічні передумови: при перших вдихах новонародженого формується великий негативний внутрішньогрудний тиск, легені швидко розтягуються, унаслідок чого можливий розрив альвеолу. Проте стан дитини погіршується рідко, і наслідки ушкодження легеневої тканини зникають безвісти після нормалізації функції зовнішнього дихання. Серед патологічних причин неонатального пневмотораксу виділяють такі:

• Респіраторна терапія. ШВЛ залишається основним етіологічним фактором виникнення стану, оскільки у 34% новонароджених утворюються розриви легеневої тканини. При проведенні вентиляції у режимі СІПАП ризик зменшується до 16%. У немовлят, які отримували киснедотерапію маскою, вона становить не більше 4%.
• Хвороби дихальної системи. Пневмоторакс діагностується у 5-20% новонароджених із РДС (хворобою гіалінових мембран), що спричинено порушенням еластичних властивостей легень. При транзиторному стані тахіпное розвивається в 10% випадків. При аспірації меконію ризик підвищується до 20-50%.
• Травми легені. У новонароджених пневмоторакс іноді стає наслідком неакуратного виконання лікувально-діагностичних маніпуляцій – катетеризації підключичної та яремної вен за методом Сельдінгера, санації трахеобронхіального дерева.
• Кесарів розтин. Проведення планової операції достовірно підвищує ризик пневмотораксу порівняно з природними пологами або екстреною операцією, яка виконувалася після певного періоду сутичок. Таку закономірність пояснюють більш частим розвитком синдрому «вологої легені» після планового кесаревого розтину.

Захворювання виникає при перерозтягуванні та розриві альвеол, у результаті повітря виходить з легкого в порожнину плеври і накопичується там. Основний продуктивний фактор – фізіологічне або патологічне підвищення внутрішньолегеневого тиску. Пневмоторакс часто розвивається при нерівномірній вентиляції, наприклад, у ході проведення ШВЛ, коли повітря великим потоком потрапляє на субплевральні альвеоли.

Частий прояв патології у недоношених новонароджених зумовлений недорозвиненням легень, недостатньою їхньою еластичністю та нестачею сурфактанту. Як наслідок, існує висока схильність до виникнення емфіземи та формування «повітряних пасток», на тлі чого з’являється синдром витоку повітря. Іноді патологія формується при затримці у легеневих тканинах рідини, що провокує надмірну розтяжність альвеол.

У 90% випадків захворювання протікає безсимптомно, оскільки спостерігається невеликий витік повітря, який не дає негативних наслідків для здоров’я. В інших новонароджених основним проявом пневмотораксу є почастішання дихання більше 60 разів на хвилину. Під час дихання дитина видає гучні хрюкаючі або стонучі звуки. Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, часто кидають груди, оскільки їм не вистачає кисню.

Неадекватна вентиляція призводить до дихальної недостатності. Шкіра новонародженого набуває синюшного відтінку в області носогубного трикутника і кінчиків пальців, при наростанні гіпоксії формується тотальний ціаноз. При масивному пневмотораксі уражена сторона грудної клітки вибухає, відзначається помітна асиметрія. Виникають серцево-судинні порушення: тахікардія, артеріальна гіпотонія.

Найбільш небезпечні наслідки пневмотораксу для недоношених дітей із ознаками РДС. Смертність у разі становить від 14% до 31%, іншим новонародженим потрібне тривале лікування відділенні інтенсивної терапії. У 15% немовлят на тлі витоку повітря в плевральну порожнину формується стійка легенева гіпертензія, яка пов’язана з патологічною зміною тиску в судинах бронхолегеневої системи.

При пневмотораксі повітря часто накопичується в інших порожнинах і тканинах, що проявляється пневмомедіастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум. Серйозні наслідки має інтерстиціальна емфізема легенів, яка у поєднанні з наявністю повітря у порожнині плеври викликає тяжкі дихальні розлади. Внаслідок підвищення тиску в системі вен зменшується приплив крові до серця, знижується серцевий викид та формується СН.

Щоб запідозрити пневмоторакс, неонатолог достатньо зовнішнього огляду новонародженого та оцінки фізикальних даних. Лікар звертає увагу на асиметричність та розміри грудної клітки, підраховує частоту дихання, при аускультації відзначає ослаблення або відсутність дихальних шумів на ураженому боці. Щоб зі 100% упевненістю діагностувати патологію та її негативні наслідки, використовуються:

• Трансілюмінація. При просвічуванні грудної клітки оптично-волоконним світильником у затемненій кімнаті лікар бачить вільне повітря навколо легень. Така маніпуляція інформативна лише за недоношеності новонароджених.
• Рентгенографія ОГК. На рентгенограмі неонатолог виявляє просвітлення по периферичних відділах грудної клітки та спад (колапс) легені. При цьому середостіння, як правило, зміщене у здоровий бік. Рентгенологічне дослідження також застосовується для діагностики пневмоперикарду.
• Пульсоксіметрія. Оцінка сатурації необхідна визначення наявності і ступеня дихальної недостатності, прийняття рішення про кисневої підтримки. Чим нижче насичення крові киснем, тим частіше розвиваються несприятливі наслідки, і тим вищий ризик смерті у новонародженого.

Консервативна терапія

При безсимптомному випадково виявленому пневмотораксі лікування не показано. У такій ситуації стан дозволяється самостійно, не викликає віддалених наслідків, не порушує життєдіяльність новонародженого. За наявності симптомів дихальної недостатності рекомендовано респіраторну підтримку у вигляді кисневого намету або носо-ротової маски, які не створюють високий тиск у бронхолегеневій системі.

Щоб запобігти несприятливим наслідкам, необхідно вчасно з’ясувати причину патології та провести її корекцію. Наприклад, при респіраторному дистресссиндромі новонародженому інгаляційно вводиться сурфактант для нормалізації функціонування легень. Для запобігання інфекційним ускладненням при необхідності призначають антибіотики.

Хірургічне лікування

При вираженому пневмоторакс або його швидкому наростанні (клапанна форма) новонародженій дитині потрібні інвазивні маніпуляції. Найпростіше аспірувати повітря шприцем через катетер. Метод підходить для одноразового видалення невеликого обсягу газу. Також використовується постійне дренування плевральної порожнини вузькими трубками, які забезпечують поступове розправлення легені та ліквідацію дефекту.

Імовірність повного одужання залежить від ступеня ушкодження легень, наявності вроджених чи набутих бронхолегеневих хвороб. У доношених новонароджених без РДС та необхідності в ШВЛ прогноз сприятливий, у недоношених немовлят часто виникають негативні наслідки. Профілактика передбачає раціональний вибір тактики ШВЛ та вентиляції СІПАП, акуратне виконання інвазивних процедур.