Пневмоцефалія

Пневмоцефалія – Скупчення повітря всередині черепної коробки. Повітря може розташовуватися в церебральних оболонках, речовині мозку і його шлуночках. Пневмоцефалія виникає як ускладнення травм голови, нейрохірургічних оперативних втручань, пухлин головного мозку та церебральних інфекцій. Її патогномонічним симптомом виступає «шум плескоту Гіппократа», проте найчастіше пневмоцефалія буває прихована за симптомами основної патології. Виявити интракраниальное скупчення повітря можна з допомогою рентгенографії черепа, МРТ чи КТ мозку. Консервативне лікування передбачає терапію основного захворювання або травми, антибактеріальну, судинну, нейропротекторну, протисудомну терапію, призначення діуретиків та усунення цефалгії. За показаннями проводиться хірургічне лікування пункційне дренування повітряної кісти, видалення пухлини або запального вогнища, ушивання мозкових оболонок.

Вперше термін «пневмоцефалія» було вжито у 1884 році. Слід наголосити, що пневмоцефалія не є окремою нозологічною одиницею, вона виникає як ускладнення черепно-мозкових травм, внутрішньомозкових пухлин та інфекцій, внутрішньочерепних оперативних втручань. В даний час у нейрохірургії та неврології розрізняють кілька видів даної патології. Травматична пневмоцефалія становить близько 73%, пухлинна – 12%, інфекційна – 9%, післяопераційна – 5%, менше 1% припадає на ідіопатичну пневмоцефалію. Залежно від локалізації повітря пневмоцефалія диференціюється на субдуральну, внутрішньомозкову та внутрішньошлуночкову. Відповідно до клінічного перебігу пневмоцефалія має 4 форми: приховану, епілептичну, запальну, мас-форму.

Найчастіше пневмоцефалія розвивається внаслідок черепно-мозкової травми. Найчастіше її причиною є перелом стінок параназальних пазух (решітчастої, основний, лобової), рідше — перелом черепа інший локалізації. Однак пневмоцефалія може виникнути і при закритій ЧМТ, що не супроводжується пошкодженням черепних кісток. Механізм її розвитку пов’язаний з різким підвищенням у момент травми внутрішньочерепного тиску, що призводить до випинання твердої мозкової оболонки у ґратчасті отвори та її розриву. В окремих випадках спостерігається пневмоцефалія, обумовлена ​​проникаючим вогнепальним пораненням голови.

Пневмоцефалія пухлинного генезу виникає, коли розростання пухлинних тканин призводить до утворення повідомлення черепної коробки із зовнішнім середовищем. Інфекційна пневмоцефалія обумовлена ​​анаеробним характером запалення з виділенням та скупченням бульбашок повітря. Найчастіше анаеробне запалення церебральних тканин розвивається і натомість імуносупресії — за наявності ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту З, сепсису. Післяопераційна пневмоцефалія найбільше часто відзначається після оперативних втручань на задній черепній ямці, особливо у пацієнтів, яким операція проводилася в положенні сидячи.

Механізм інтракраніального проникнення повітря може змінюватись. В одних випадках це відбувається одноразово в момент травми, в інших – повітря нагнітається під тверду мозкову оболонку за типом клапанного механізму відповідно до фаз дихання, при кашлі або чханні потерпілого. Як правило, клапанний механізм спостерігається при субдуральній локалізації повітряного міхура. Його небезпека полягає у значному підвищенні внутрішньочерепного тиску, що призводить до мас-ефекту – зміщення церебральних структур з небезпекою вклинення мозкового стовбура в потиличний отвір, що призводить до смерті пацієнта.

Післяопераційна пневмоцефалія частіше пов’язана з механізмом, що зветься «повітря з пляшки». Розтин мозкових оболонок з доступом до лікворних шляхів пов’язаний із значними втратами цереброспінальної рідини, місце якої займає повітря. Будова та розташування оболонок мозку зумовлює утворення при лікворній втрати вільних порожнин, що заповнюються повітрям, у субдуральному просторі лобової області та у бічних шлуночках. Одностороння внутрішньошлуночкова пневмоцефалія призводить до дислокаційного синдрому. Може виникати феномен «повітряного дзвона», коли повітряний міхур з одного бічного шлуночка пролабує до другого шлуночка, перекриваючи при цьому циркуляцію ліквору. Двостороння внутрішньошлуночкова пневмоцефалія викликає розлад ліквороциркуляції з розвитком гідроцефалії та внутрішньочерепної гіпертензії.

За деякими даними, приблизно в половині випадків пневмоцефалія має прихований перебіг і ніяк не відбивається на клініці основної патології. Крім того, пневмоцефалія не має патогномонічної симптоматики. Її клініка залежить від основного захворювання, обсягу та локалізації скупчення повітря. В основному відзначається головний біль, вегетативні порушення, нудота та блювання, судомний синдром, лікворея. Єдиний специфічний симптом пневмоцефалії – інтракраніальний «шум плескоту Гіппократа», що виникає при поворотах головою. Пацієнти характеризують його як почуття “переливання рідини” або “булькання” в голові. Однак «шум плескоту» спостерігається досить рідко.

Післяопераційна пневмоцефалія має характерний дебют, що полягає у збереженні на 2 добу після операції тяжкого стану пацієнта, що не відповідає тяжкості основного захворювання. Можливі генералізовані епіприступи, декортикаційна ригідність. Запальна форма пневмоцефалії характеризується ознаками запалення мозкової речовини або церебральних оболонок (енцефаліт, менінгіт, арахноїдит). При епілептичній формі на тлі пригнічення свідомості не глибше за помірне оглушення та щодо задовільного загального стану розвиваються напади джексонівської епілепсії, резистентні до протиепілептичного лікування. Мас-форма відрізняється наростаючою внутрішньочерепною гіпертензією зі зміщенням церебральних структур. Найчастіше цією клінічною формою проявляється післяопераційна пневмоцефалія.

Оскільки пневмоцефалія не має специфічних клінічних проявів і в половині випадків спостерігається її субклінічний перебіг, діагностувати її клінічно неврологу та нейрохірургу практично неможливо. Інтракраніальна наявність повітря може бути виявлена ​​при рентгенографії черепа. Для діагностики основної патології, визначення локалізації та розмірів повітряного міхура доцільно проведення КТ чи МРТ головного мозку. КТ головного мозку виявляє субдуральну, інтравентрикулярну або внутрішньоцеребральну скупчення повітря (повітряну кісту), може спостерігатися феномен «повітряного дзвону». Інфекційна пневмоцефалія відрізняється наявністю на томограмах перифокального запалення.

У складних діагностичних ситуаціях аналіз ліквору дозволяє уточнити характер основного захворювання, і натомість якого розвинулась пневмоцефалія. При необхідності дослідження цереброспінальної рідини люмбальна пункція має бути виконана з особливою обережністю, оскільки зниження внутрішньочерепного тиску може призвести до ще більшого інтракраніального нагнітання повітря та дислокації мозкових структур.

Пацієнту рекомендовано суворий постільний режим. Оскільки у більшості випадків пневмоцефалія є результатом повідомлення церебральних структур із зовнішнім середовищем, проводиться профілактична антибіотикотерапія. При інфекційному характері захворювання необхідне етіотропне антибактеріальне лікування. З антибіотиків широкого спектра застосовуються ті, що здатні проникати через гематоенцефалічний бар’єр (цефтріаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепім). Для поліпшення резорбції повітря кровоносне русло використовують судинну терапію (вінпоцетин, німодипін, пентоксифілін).

Залишається відкритим питання про те, чи потребує пневмоцефалія дегідратаційної терапії. Оскільки пневмоцефалія найчастіше супроводжується втратою цереброспінальної рідини, деякі автори рекомендують регідратаційну терапію. Однак при її проведенні не спостерігається такого поповнення втрат ліквору, щоб воно могло витіснити повітря з порожнини черепа. Навпаки, регідратація небезпечна наростанням мас-ефекту. Але інтенсивна дегідратація може призвести до погіршення стану пацієнта. Тому доцільним є призначення діуретичних препаратів, дія яких заснована на зниженні лікворопродукції (наприклад, ацетазоламід).

Як симптоматичне лікування застосовують протисудомну терапію (карбамазепін, фенобарбітал, діазепам), протизапальні препарати та центральну електроанальгезію для усунення цефалгії. З метою захисту та якнайшвидшого відновлення церебральних клітин призначають ноотропілпірацетам, гінкго білобу, мельдоній, гліцин.

Пневмоцефалія підлягає хірургічному лікуванню у таких випадках: при продовженні інтракраніального надходження повітря на фоні консервативних заходів, що проводяться; при рецидиві пневмоцефалії; при утворенні свищевого ходу у твердій мозковій оболонці; при інфекційному чи пухлинному характері пневмоцефалії. Широко застосовуються пункційні способи лікування – двостороння пункція бічного шлуночка, субдуральна пункція повітряної порожнини. Серед відкритих операційних методик застосовується ушивання чи пластика твердої мозкової оболонки, видалення пухлини, видалення абсцесу мозку тощо.

Прогноз та профілактика

У деяких випадках в результаті консервативної терапії відбувається самостійне розсмоктування повітря. Однак пневмоцефалія небезпечна здавленням церебральних структур, формуванням дислокаційного синдрому, інтракраніальним проникненням інфекції з розвитком гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту. Результат пневмоцефалії багато в чому залежить від основної патології, локалізації, кількості та розмірів інтракраніальних повітряних бульбашок. Наявність в оболонковому просторі одиничного міхура невеликих розмірів, як правило, має сприятливий результат. Погіршує прогноз множинність бульбашок, їх великий розмір, інтрацеребральне розташування або внутрішньошлуночкова локалізація з порушенням ліквороциркуляції.

Профілактика пневмоцефалії включає попередження травм голови, своєчасне лікування церебральних інфекцій, відмова від проведення цереброспінальних пункцій при ліквореї, ретельний контроль за герметизацією інтракраніального простору при проведенні операцій у порожнині черепа. Окремі автори пропонують проводити інтраопераційну скринінгову краніографію на заключному етапі операцій, що супроводжуються розкриттям лікворних шляхів. Це, на їхню думку, дозволить відразу ж провести заходи щодо евакуації повітряної порожнини під час її утворення.