Пневмоцистна пневмонія

Пневмоцистна пневмонія – це важка форма інтерстиціального легеневого запалення, що викликається пневмоцистами та розвивається на тлі виражених імунодефіцитних станів. Клінічна течія характеризується наростаючою задишкою, непродуктивним кашлем, фебрильною лихоманкою, болями в грудях, розвитком серцево-легеневої недостатності. Діагноз ставиться виходячи з рентгенологічних ознак, стану імунного статусу, лабораторної ідентифікації патогену у крові, БАЛ, мокротинні, біоптаті (ПЛР, серологічні тести, РНІФ). Для етіотропної терапії використовуються сульфаніламідні, протипротозойні, імуномодулюючі засоби.

Пневмоцистна пневмонія (ПП) відноситься до опортуністичних інфекцій, що вражають осіб з імунодефіцитом та імуносупресією. При цьому більшість людей із нормальним рівнем імунітету переносить пневмоцистну інфекцію у вигляді ГРВІ. Антитіла до збудника мають близько 90% дорослого населення, близько 10% є безсимптомними носіями пневмоцистів – саме вони становлять найбільшу загрозу для імунокомпрометованих пацієнтів. Пневмоцистна пневмонія є найважчою клінічною формою пневмоцистозу.

Характеристика збудника

Pneumocystis jirovecii – мікроорганізм, що викликає пневмоцистну пневмонію та інші види пневмоцистозу у людини. Донедавна пневмоцисти вважалися найпростішими, однак у 1988 р. на підставі низки характерних генетичних, морфологічних та біохімічних ознак були віднесені до грибів сімейства актиноміцетів. Пневмоцисти мають тропізм до легеневої тканини, весь їх життєвий цикл протікає всередині альвеол і проходить 4 стадії:

• Трофозоїт. Є вегетативною стадією P. Jirovecii. Має амебоїдну форму, діаметр 1-5 мкм, одне ядро ​​та тонку двошарову мембрану. Прикріплюється до альвеолоцитів, де збільшується у розмірах та ділиться.
• Прециста. Має овальну форму діаметр 5 мкм. У ранній стадії містить одне ядро, оточене мітохондріями, на пізній – 2-6 ядер з мембранами.
• Циста. Зріла циста округлої форми, з 3-шаровою стінкою, діаметром 7-8 мкм. Усередині цисти міститься парна кількість (зазвичай 8 шт.) внутрішньоцистних тілець – спорозоїтів.
• Спорозоїти. При розриві зрілих цист з них вивільняються спорозоїти, частина яких має одинарний набір хромосом (є гаплоїдними). Зливаючись, вони знову утворюють трофозоїти і життєвий цикл патогену повторюється.

В описаному циклі розрізняють дві фази: нестатеву, або асексуальну (розподіл трофозоїту), і статеву, або сексуальну (спорозоїт-трофозоїт-прециста-циста).

Шляхи передачі

Джерелами P. jirovecii є носії (безсимптомні або хворі на ГРЗ) і хворі на пневмоцистну інфекцію. У 30% випадків виявляється залученість до епідемічного процесу медичних працівників. При кашлі та чханні носії виділяють дрібнодисперсний аерозоль, що містить патогени. Зараження сприйнятливого макроорганізму відбувається при вдиханні контамінованого повітря (повітряно-краплинним, повітряно-пиловим шляхом). Воротами для вхідної інфекції є дихальні шляхи. Рідко реалізується трансплацентарний шлях передачі.

Характерні внутрішньосімейні та внутрішньолікарняні епідемічні спалахи пневмоцистної пневмонії. Останні частіше відбуваються у відділеннях недоношених, будинках для людей похилого віку, інфекційних стаціонарах. Пік дитячої захворюваності на пневмоцистну пневмонію припадає на кінець літа – початок осені, дорослі хворіють цілий рік.

Групи ризику

Пневмоцисти є типовими опортуністами, оскільки викликають маніфестну інфекцію лише при вираженому дефіциті клітинного та гуморального імунітету у певного контингенту пацієнтів. До груп ризику захворюваності на пневмоцистну пневмонію відносяться:

• ВІЛ-інфіковані та хворі на СНІД;
• пацієнти із ЦМВ-інфекцією;
• недоношені діти та немовлята із ЗВУР;
• діти, які страждають на гіпотрофію, рахітом;
• хворі, які отримують імуносупресивну терапію (щодо лейкозів, мієломної хвороби, інших видів раку, трансплантації органів, колагенозів);
• пацієнти із первинними імунодефіцитами, хворобами крові (анемією, поліцитемією), туберкульозом, патологією нирок.

Пневмоцисти присутні у дихальних шляхах здорових людей, але викликають пневмоцистну пневмонію тільки в осіб із порушенням гуморальної та клітинної ланки імунітету. Експериментально доведено, що провідну роль у механізмі пневмоцистозу відіграє зниження Т-хелперів (критичним є зниження ЦД4+ лімфоцитів 300-200 клітин/мкл), збільшення кількості цитотоксичних лімфоцитів ЦД8+.

P. Jirovecii за допомогою особливих виростів – філоподій – прикріплюється до альвеолоцитів першого порядку та альвеолярних макрофагів. Клітинної адгезії також сприяють глікопротеїни пневмоцистів, які взаємодіють із фосфоліпідами, апопротеїнами, мукополісахаридами, сурфактантом альвеолярного епітелію. В умовах імунокомпрометації цисти розмножуються, використовуючи сурфактант-асоційовані білки, що виділяють токсичні метаболіти.

Відбувається руйнування альвеолоцитів, заповнення альвеол пінистим ексудатом, що містить велику кількість пневмоцистів на різних стадіях розвитку, запальні клітини, детрит. Інтерстиціальна тканина інфільтрується плазматичними клітинами. Розвивається інтерстиціальна плазмоклітинна пневмонія. Межальвеолярні перегородки гіпертрофуються, що призводить до різкого зниження дифузії газів (альвеолярно-капілярний блок), формування дихальної недостатності та тяжкої гіпоксії.

Легкі хворі на пневмоцистну пневмонію збільшені в розмірах, мають «гумову» щільність, блідо-червоне або блідо-фіолетове забарвлення. При натисканні з них виділяється піниста серозно-геморагічна рідина. При гістологічному дослідженні видно потовщений альвеолярний епітелій, інфільтрацію та інтерстицію плазмоцитами, визначаються цисти та їх дочірні форми. Можуть виявлятися дрібні кальцинати, чергування ділянок ателектазу та емфізематозного розширення легеневої тканини.

Відповідно до патоморфологічних критеріїв у сучасній пульмонології виділяють три стадії пневмоцистної пневмонії:

• І стадія. Відбувається прикріплення пневмоциста до альвеолярної стінки. Запальна реакція та клінічні прояви відсутні.
• ІІ стадія. Відзначається десквамація альвеолоцитів, збільшення кількості збудників у формі цист у макрофагах. У цю стадію виникають початкові клінічні прояви пневмоцистної пневмонії.
• ІІІ стадія. Розвивається альвеоліт, плазмоцитарна інфільтрація, інтерстиція, гігантські скупчення пневмоцист у макрофагах та альвеолах. Відповідає розпалу захворювання.

Етапи розвитку пневмоцистної пневмонії:

• набрякова фаза – триває 7-10 днів, характеризується наростанням симптоматики;
• ателектатична фаза – триває протягом 4-х тижнів, супроводжується вираженою легеневою недостатністю;
• емфізематозна фаза – має різну тривалість, знаменується зворотним розвитком симптоматики.

Інкубаційний період варіабельний – від 7-10 днів до 2-4 тижнів (у хворих на СНІД – до 10 тижнів). У набряклу стадію клінічні ознаки пневмоцистної пневмонії легко сплутати зі звичайною респіраторною інфекцією. Симптоми наростають поступово: спочатку непокоїть слабкість, нездужання, субфебрилітет. Потім з’являється задишка при помірному навантаженні, біль у грудній клітці, сухий кашель.

В ателектатичній стадії лихоманка набуває фебрильного характеру, посилюється інтоксикаційний синдром (відсутність апетиту, зниження ваги, пітливість ночами). Кашель стає кашлюкоподібним, постійним, особливо непокоїть у нічний час доби. Задишка до 30-50 дихальних рухів за хвилину виражена у спокої. Відзначаються блідість шкірних покривів із носогубним ціанозом, тахікардія. У цей період пацієнт може загинути від серцево-легеневої недостатності (СЛН).

У пацієнтів, що вижили, настає емфізематозна стадія. Температура тіла знижується, дихальні розлади зникають. У результаті пневмоцистної пневмонії формується емфізема легень, легеневе серце. Пневмоцистна пневмонія часто протікає в асоціації із туберкульозом легень.

Чітка стадійність при пневмоцистозі простежується переважно у дітей раннього віку. У ВІЛ-інфікованих хвороба має стерту затяжну течію, у ВІЛ-негативних осіб з імунодефіцитом – більш активну, зі швидким наростанням СЛН.

Типовими ускладненнями, що розвиваються у розпал хвороби, є пневмоторакс, підшкірна емфізема, пневмомедіастинум, що виникають внаслідок розриву дрібних кістозних утворень. Можливий розвиток абсцедуючої пневмонії. Ці стани ще більше посилюють дихальну недостатність, підвищують летальність. При значному придушенні імунітету може статися генералізація пневмоцистної інфекції з мультиорганним ураженням печінки, селезінки, шлунково-кишкового тракту, щитовидної залози, органів зору та слуху, лімфовузлів, кісткового мозку.

Через неспецифічність та стертість симптоматики суттєвою проблемою є гіподіагностика пневмоцистної пневмонії. Іноді патологія діагностується лише посмертно. Усі хворі з підозрою на ПП повинні бути терміново проконсультовані лікарем-пульмонологом, інфекціоністом. При виставленні діагнозу спираються такі дані:

• Фізикальні. При аускультації дихання ослаблене, вислуховуються сухі, вологі, хрипи, що кріплять, у легенях.
• Рентгенологічні. У початковій стадії пневмоцистної пневмонії на рентгенограмах легень виявляються інфільтрати, схожі на контури крил метелика. У розпалі інфекції помітні двосторонні симетричні осередки ущільнення, що чергуються з ділянками здуття (ватна легеня). На КТ грудної клітки виявляються ділянки інфільтрації на кшталт «матового скла».
• Ендоскопічні. Бронхоскопія призначається для одержання лаважної рідини, проведення трансбронхіальної біопсії. За допомогою світлової мікроскопії отриманому матеріалі виявляються різні морфологічні форми пневмоцист.
• лабораторні. Паразитологічне дослідження спрямоване на безпосередній пошук збудника в мазках мокротиння, змивах із бронхів, біоптаті легені. Непряма РІФ дозволяє виявити трофозоїтів та цист у біологічних зразках, ПЛР – ділянки ДНК пневмоцист у будь-якому біоматеріалі. ІФА використовується для виявлення антитіл до P. jirovecii у сироватці крові.
• Інші. У крові виявляється значне прискорення ШОЕ (понад 40 мм/год), лейкоцитоз, еозинофілія, збільшення активності ЛДГ, зниження парціального тиску кисню. Обов’язково проводиться дослідження крові на ВІЛ-інфекцію. Для оцінки стану клітинно-опосередкованого імунітету визначають кількість CD4+ Т-лімфоцитів.

Диференційна діагностика

Комплексне клініко-лабораторне, рентгенологічне та бронхологічне обстеження дозволяє відрізнити пневмоцистну пневмонію від інших уражень легень:

Стандартні антибактеріальні засоби при ПП неефективні. В даний час препаратами першої лінії вважаються комбіновані сульфаніламіди, які мають протимікробну, бактерицидну та протипротозойну дію. Можуть призначатися як перорально, і внутрішньовенно. Курс лікування становить 1-3 тижні.

При виражених токсичних ефектах та резистентності підбираються інші антибіотики, активні щодо пневмоцист (лінкозаміди, протилепрозні, протималярійні, антипротозойні препарати). Через масову загибель патогенів у перші дні терапії стан пацієнтів з пневмоцистною пневмонією може погіршитися, у зв’язку з чим доцільним є призначення кортикостероїдів.

Смертність від пневмоцистної пневмонії досягає 50% серед недоношених дітей, 25-40% серед хворих на СНІД. У 10-30% імунокомпрометованих пацієнтів через кілька місяців після лікування виникають рецидиви ПП. За відсутності лікування летальність 100%.

Профілактична робота реалізується у двох напрямках: епідеміологічному та медикаментозному. Перший аспект передбачає широке тестування на пневмоцистну інфекцію представників груп ризику: пацієнтів із ВІЛ, онкопатологією, імунодефіцитами, недоношених дітей, співробітників пологових будинків та стаціонарів. Другий напрямок – це фармакопрофілактика пневмоцистної пневмонії в осіб із кількістю ЦД4+ клітин ˂200. Вона полягає у прийомі сульфаніламідів у профілактичних дозах тривалими курсами.