Пограничные опухоли яичников

Пограничные опухоли яичников – это неоплазии женских гонад с низким злокачественным потенциалом, занимающие промежуточное положение между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Не имеют патогномоничной симптоматики, чаще всего больные жалуются на тазовые боли, снижение аппетита, тошноту и вздутие живота. Диагностика включает гинекологическое исследование, УЗИ и определение уровня титров опухолевых маркёров, окончательный диагноз устанавливается после оперативного вмешательства. Лечение хирургическое. В зависимости от возраста пациентки и стадии процесса выполняется удаление новообразования или поражённого яичника, двусторонняя аднексэктомия, гистеровариоэктомия.

Пограничные опухоли яичников (атипические пролиферирующие опухоли) – эпителиальные новообразования, характеризующиеся присущими раку выраженной пролиферацией, клеточной и ядерной атипией, но не имеющие признаков деструктивной инвазии стромы и солидного роста. Этим опухолевым образованиям свойственно рецидивирование, экстраовариальное распространение, чаще всего поражающее брюшину, редко (в 7-29% случаев) – лимфатические узлы, крайне редко – отдалённые органы. «Метастазы» пограничных опухолей называют имплантами. Импланты могут быть инвазивными (с признаками малигнизации) и неинвазивными. Среди пограничных неоплазий наиболее распространены серозные (50-55%) и муцинозные (40-45%) новообразования. Пограничные опухоли составляют 10-15% в структуре всех овариальных неоплазий и чаще всего встречаются у женщин 30-50 лет.

Этиология пограничных опухолей яичников неизвестна. Предполагается, что основными причинами развития заболевания являются увеличение количества овуляторных циклов за жизненный период, нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофизом и половых – яичниками, расстройства иммунной регуляции. В отличие от причин, факторы риска патологии достаточно изучены, включают:

• Особенности репродуктивного анамнеза. Вероятность возникновения овариальных пограничных неоплазий значительно повышает бесплодие – это состояние имеется у 30-35% женщин на момент установления диагноза неоплазии. К другим факторам риска можно отнести нереализованную репродуктивную функцию, укорочение сроков лактации (менее полугода), раннее менархе (до 11 лет), позднее (после 55 лет) наступление постменопаузы, ранний (до 19 лет) или поздний (после 35 лет) возраст первой беременности, аборты.
• Патологии половых органов. Риск атипической пролиферирующей эндометриоидной опухоли значительно повышает овариальный эндометриоз. Гинекологические операции по поводу миомы матки, внематочной беременности и гнойных воспалений придатков могут спровоцировать развитие новообразования ввиду нарушения трофики яичников.
• Эндокринные расстройства. К возникновению овариальных опухолей приводят патологии эндокринных желёз, нарушения метаболизма и нервной регуляции, приём лекарственных препаратов. Факторы риска: гиперандрогения любого генеза, аденома гипофиза, опухоли надпочечников, гипо- и гипертиреоз, тяжёлые повреждения паренхимы печени, заместительная эстрогенотерапия при климаксе, приём контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
• Инфекции. Считается, что вероятность возникновения опухоли коррелирует с количеством перенесённых аднекситов, хроническим воспалением, особенно вызванных специфическими (передающимися половым путём) инфекционными агентами. Важная роль отводится внутриклеточным микроорганизмам – патогенным типам микоплазмы и уреаплазмы.

К предрасполагающим условиям относятся заболевания и состояния, ослабляющие иммунную реакцию (сахарный диабет, тяжёлые инфекции, отравления), ожирение (в том числе имевшее место в детстве и юношестве), повышенное потребление жира (особенно в молодом возрасте). Возникновение опухолей потенцирует длительный психоэмоциональный стресс.

Патогенетические механизмы заболевания изучены слабо. Пограничные новообразования, как и другие опухоли, начинают развиваться вследствие нарушения регулирования клеточного цикла. Воздействие стимулирующих факторов (гонадотропинов, эстрогенов, провоспалительных цитокинов) запускает процесс пролиферации эпителия. Аномально длительный период стимуляции и нарушения процесса апоптоза обуславливают развитие гиперплазии. Повышается вероятность атипии быстро размножающихся клеток, исходом является возникновение опухоли. Почему в одних случаях формируются доброкачественные и пограничные опухоли, длительно не склонные к малигнизации, а в других – рак, до сих пор неизвестно.

Под вопросом остаётся и природа имплантов: одни клиницисты считают их метастазами пограничной неоплазии, другие – независимыми, развившимися из мультифокусных зачатков очагами опухоли. Большинство исследований свидетельствует об их молекулярно-генетическом сходстве с опухолью яичника, однако в ряде случаев выявляются существенные различия. Интересен тот факт, что при максимальной редукции овариальной опухоли перитонеальные импланты нередко подвергаются полному регрессированию.

С учетом гистологического типа выделяют следующие виды пограничных неоплазий: серозную (атипическую пролиферирующую серозную опухоль, неинвазивную высокодифференцированную серозную карциному), муцинозную, эндометриоидную, светлоклеточную, опухоль Бреннера, смешанную. Серозные опухоли чаще наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, с частотой 35-45% поражают оба яичника, в 30% распространяются на брюшину, в четверти случаев обнаруживаются инвазивные импланты. При муцинозном типе поражения брюшины встречаемость имплантов составляет 10%. Для прочих гистотипов характерно локализованное одностороннее поражение.

Классификация атипических гиперплазий по степени распространённости и стадиям опухолевого процесса аналогична стадированию инвазивного рака, актуальная (пересмотр 2014 года) версия по FIGO выглядит следующим образом:

Стадия I (T1N0M0). Опухолевый процесс ограничен яичниками.

• Стадия IA (T1aN0M0). Первичный очаг находится в пределах одного яичника. Отсутствуют повреждение его капсулы, поверхностные разрастания, злокачественные клетки в смывах с брюшины.
• Стадия IB (T1bN0M0). В процесс вовлечены оба яичника (критерии поражения аналогичны стадии IA).
• Стадия IC (T1cN0M0). Характеризуется поражением одного или обоих яичников с повреждением их капсулы, наличием разрастаний на поверхности яичника или маточной трубы, опухолевых клеток в смывах из брюшной полости.

Стадия II (T2N0M0). Опухоль распространяется на органы малого таза.

• Стадия IIA (T2aN0M0). Метастазирование в матку, фаллопиеву трубу (трубы).
• Стадия IIB (T2bN0M0). Поражены другие тазовые структуры.

Стадия III (T3N0M0 или T1-3N1M0). Опухоль поражает брюшину за пределами малого таза или (и) регионарные лимфоузлы (необходимо морфологическое подтверждение).

• Стадия IIIA (T1-3N0-1M0). Характеризуется наличием микроскопических имплантов в забрюшинных лимфоузлах и по брюшине.
• Стадия IIIB (T3bN0M0 или T3bN1M0). Макрометастазы в ткани брюшины ≤2 см в наибольшем размере с наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах.
• Стадия IIIC (T3cN0M0 или T3cN1M0). Перитонеальные импланты >2 см с поражением (или без) лимфоузлов, а также капсулы печени, селезёнки без вовлечения паренхимы.

Стадия IV (T1-3N0-1M1). Имеются метастазы в отдалённых органах.

• Стадия IVA (T1-3N0-1M1a). Плевральный выпот с опухолевыми клетками.
• Стадия IVB (T1-3N0-1M1b). Импланты, поражающие отдалённые органы и периферические лимфоузлы.

Симптомы заболевания многообразны и вариабельны. Чаще всего регистрируется болевой синдром – тупые тянущие боли в нижней части живота и области пупка, иррадиирующие в бёдра, голени и поясницу. Общие симптомы включают слабость, недомогание, похудание, быструю утомляемость, потерю работоспособности, нарушение сна и повышение температуры. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается тошнота, неприятные ощущения во рту, чувство переполнения желудка при потреблении даже небольших объёмов пищи, отрыжка, рвота, запоры. Со стороны мочевыводящей системы при росте опухоли регистрируются частые позывы, затруднение мочеиспускания. До 37% пограничных новообразований яичников протекает без каких-либо субъективных ощущений.

Основное грозное и наиболее частое осложнение пограничных неоплазий (в основном, серозных) связано с десмоплазией – способностью эпителиальных клеток имплантов воспроизводить соединительную ткань. Результатом этого процесса становятся массивные очаги фиброза в брюшной полости, сдавливающие кишечник, что приводит к необратимым нарушениям его функции и кишечной непроходимости, нередко становящейся причиной гибели больной.

Другим опасным осложнением является малигнизация опухоли или имплантов. Возможны рецидивы со злокачественной трансформацией, характеризующиеся всеми свойствами аденокарциномы – агрессивным местным ростом, высокой вероятностью метастазирования в лимфатические узлы и отдалённые органы. Злокачественное превращение происходит достаточно редко, является причиной летального исхода, связанного с опухолью и её лечением, лишь в 0,7% случаев.

Диагностические исследования назначаются гинекологом или онкогинекологом. Гистологическая верификация диагноза проводится интраоперационно, в ходе лечебного хирургического вмешательства. Важная роль в диагностике принадлежит патоморфологу, поскольку установление гистологического различия между инвазивным раком и атипической гиперплазией нередко представляет затруднения, требует высокой квалификации и профессионального опыта. Дооперационные диагностические мероприятия включают:

• Ультрасонографию. Выполняется абдоминальное и трансвагинальное исследование. УЗИ органов малого таза и брюшной полости позволяет выявить скрытые (непальпируемые) опухоли яичника, диссеминаты брюшины, диафрагмы, печени и селезёнки, а также предположить пограничный риск злокачественности образования.
• Иммунохимический анализ. Повышение уровня онкомаркёров (CA 125, CA 19-9, НЕ-4, РЭА) косвенно свидетельствует о росте опухоли. Значительное увеличение титра CA 125, НЕ-4 характерно для серозных новообразований, повышение CA19-9 – для муцинозных.

Дополнительно может назначаться рентгенография органов грудной полости, КТ и МРТ таза, брюшной полости, колоноскопия, пункционная биопсия дугласова пространства (для исключения рака). Дифференциальная диагностика проводится с первичным и метастатическим овариальным раком, доброкачественными опухолями, ретенционными кистами яичников, опухолями матки (чаще с миомой, саркомой) и кишечника, гнойными воспалениями придатков.

Единственный метод лечения – хирургический. Поскольку неоплазии во многом схожи со злокачественными новообразованиями, операция должна выполняться онкогинекологом – это позволяет улучшить прогноз, снизить вероятность рецидива. Вмешательство осуществляется через лапаротомический или лапароскопический доступ. Химиотерапия не назначается ввиду неэффективности (возможно, по причине низкой пролиферативной активности таких новообразований), по данным некоторых клинических исследований, ухудшает исход заболевания.

Объём хирургической операции зависит от стадии неоплазии и возраста больной, молодым женщинам по возможности проводится лечение, позволяющее сохранить фертильность. Пациенткам репродуктивного возраста при любой стадии может выполняться резекция яичника (яичников) при условии наличия в нём (них) здоровой ткани. При одностороннем тотальном поражении органа производится односторонняя аднексэктомия, при двустороннем – удаление обоих придатков матки или гистеровариоэктомия. Женщинам, достигшим постменопаузы, при опухолях I-IIIA стадиях с поражением одного яичника проводится односторонняя тубовариоэктомия, при двустороннем поражении – двусторонняя (иногда с удалением матки), при большей распространённости процесса – экстирпация матки с придатками.

В случае поражения брюшины удаляются крупные визуализируемые узлы. Первичная операция обязательно включает хирургическое стадирование для уточнения распространённости процесса и гистологической характеристики имплантов. С этой целью всем больным осуществляется резекция контрлатерального яичника и большого сальника, биопсия брюшины. По результатам гистологического исследования образцов назначается динамическое исследование или повторная операция. При выявлении участков со снижением гистологической дифференцировки – очагов инвазивного роста – применяются протоколы лечения инвазивного рака, включающие химио- и лучевую терапию.

Прогноз пограничных опухолей яичника благоприятный. У женщин с первой стадией заболевания пятилетняя выживаемость составляет 99%, десятилетняя – 97%, со второй – 98% и 90% соответственно, с третьей – 96% и 88%, с четвёртой – 77% и 69%. Рецидивы чаще всего возникают через два года после лечения, наблюдаются в 35-50% случаев, после гистеровариоэктомии встречаются вдвое или втрое реже, чем после органосохраняющих операций. Рецидивы без злокачественной трансформации не ухудшают прогноз. Наличие инвазивных имплантов снижает показатель десятилетней выживаемости на 25-30%.

В мероприятия первичной профилактики входит рациональная контрацепция, реализация репродуктивной функции, своевременное лечение гормональных расстройств и воспалительных заболеваний половых органов. Вторичная профилактика заключается в пожизненном наблюдении онкогинеколога с сонографическим и иммунохимическим контролем: в течение 5 лет после операции каждые 3-6 месяцев назначается УЗИ органов брюшной полости и малого таза, анализ опухолево-ассоциированных маркёров, далее эти исследования выполняются один раз ежегодно.