Погрозливий аборт

Погрозливий аборт – Це ризик переривання вагітності не пізніше 22 тижнів гестації. Стан супроводжується ниючим або тягучим болем унизу живота, виділенням невеликої кількості крові, але при цьому шийка матки зберігає свою структуру. Діагностика ґрунтується на скаргах вагітної, клінічних симптомах, огляді, даних УЗД. Мета лікування – збереження плода та максимальне пролонгування виношування дитини. Застосовуються гормональні препарати, спазмолітики зі зняттям тонусу міометрія, симптоматичне лікування, спрямоване зупинку кровотечі.

Клінічні протоколи рекомендують не використовувати термін «загрожуючий аборт», щоб знизити психологічне навантаження на жінку, яка ризикує втратити бажану вагітність. Замість нього запропоновано називати цей стан загрозливим викиднем. Під визначення потрапляють випадки, коли з’являється відшарування плодового яйця на ранньому терміні – до 12 тижнів. Пізньою загрозою аборту вважається поява тонусу матки та кровотечі з 12 до 22 тижнів. Пізніше за цей термін аналогічні симптоми називають загрозою передчасних пологів. Помилково вважається, що викидень провокують сексуальну активність, тупі травми живота, фізичні навантаження. Основні причини – хромосомні аномалії, інфекції, ендокринні розлади.

Спонтанна загроза переривання вагітності малого терміну у 50% пацієнток пов’язана із хромосомними аномаліями ембріона. Після 16 тижнів загрозливий викидень є наслідком генетичних дефектів у 10% випадків. Чим менший термін гестації, тим вища ймовірність, що загрозливий аборт перейде в мимовільний викидень. Інфекція здатна спричинити порушення розвитку плодового яйця та загрозливий аборт при хронічному ендометриті, вірусному інфікуванні під час виношування дитини. Небезпека вища на ранньому терміні, поки не сформована плацента, яка виконує роль захисного фільтра.

Вирізняють фактори, які достовірно збільшують ризик загрозливого аборту. Вони пов’язані з ендогенними станами, особливостями життя майбутньої матері. Велике значення мають перенесені гострі та хронічні захворювання, а також дія зовнішніх подразників та патогенів. Ці фактори враховують при постановці жінки на облік у акушера-гінеколога та веденні вагітності:

• Вік матері. У жінок 20-30 років загрозливий аборт виникає у 9-15%, після 30 років цей показник збільшується до 20%, а у 45-річних – до 80%. Молоді дівчата до 18 років також часто стикаються з розвитком загрози переривання гестації через незрілу гіпоталамо-гіпофізарну систему, фізіологічну дисфункцію яєчників.
• Ендокринні захворювання матері. Патологія щитовидної залози, некомпенсований цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників викликають ендокринні зміни, що погіршують стан ендометрію, вироблення гормонів жовтого тіла яєчників. Ожиріння призводить до зміни синтезу стероїдних гормонів, що веде до їхнього дисбалансу.
• Втрати вагітності в анамнезі. У жінок із звичним невиношуванням ризик становить 30%. Якщо в анамнезі були нормальні пологи і відсутні спонтанні викидні, ризик переривання гестації у вагітної всього 5%.
• Прийом лікарських засобів. Використання лікарських препаратів з тератогенною дією (ретиноїди, антикоагулянти), великі дози нестероїдних протизапальних засобів пригнічують синтез простагландинів та погіршують імплантацію ембріона, що пізніше може спричинити загрозу викидня.
• Дія токсичних речовин. Загроза переривання гестації може виникати у жінок, які працюють у шкідливих умовах, на небезпечному виробництві. Токсичною дією на ендометрій і плід мають алкоголь при систематичному вживанні, куріння 10 сигарет на день, вживання кокаїну. Дозозалежний ефект має кава, безалкогольні напої з кофеїном. Небезпека становить вживання 4-5 чашок міцного напою або 100 мг кофеїну на добу.
• Аутоімунні захворювання. Антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак пов’язані з утворенням антитіл до фосфоліпідів та інших структур клітин. У жінки підвищується схильність до мікротромбозу. Тромби формуються в судинах ендометрію, що порушує харчування зародка, що призводить до загрозливого аборту або загибелі плодового яйця.

Механізм розвитку загрозливого викидня пов’язаний із посиленням скорочувальної здатності матки. У разі інфекції порушується кровотік у судинах, що живлять зародок, виникає їхній спазм. Ембріон не отримує потрібної кількості поживних речовин та кисню. На цій стадії може статися загибель. Спазм мікросудин призводить до їх розриву, з’являється невелика кровотеча в стінку матки, формується ретрохоріальна гематома. Вона відшаровує плодове яйце від ендометрію. Якщо кровотеча вчасно не зупинити, загрозливий аборт переходить у викидень у ході. Втрата вагітності в 1 та на початку 2 триместру відбувається без розриву плодових оболонок.

Неприємні симптоми виникають і натомість повного добробуту. Вагітна починає відчувати почуття дискомфорту внизу живота, яке поступово переходить у тягнучий біль. Біль локалізується нечітко над лобком, може віддавати в криж, поперек, промежину. При загрозливому аборті відчуття не переходять у сутички, в іншому випадку це говорить про прогресування патології і викидень, що розвивається.

Виділення зі статевих шляхів на початковому етапі можуть бути відсутніми. Це характерно для формування невеликої гематоми за плідним яйцем, яка не спорожняється в порожнину матки. Якщо відбувається його відшарування по краю, то вагітна помічає кров’янисті мажучі або сукровично-кров’янисті виділення на білизну, які виглядають як прожилки темної крові з домішкою слизу. При загрозі викидня вони не трансформуються в масивну кровотечу червоною або чорною кров’ю. Виділення з’являються кілька разів на добу, поступово їхня кількість під впливом терапії зменшується. Якщо цього немає, припускають прогресування патології.

Порушення загального самопочуття не є характерним. Біль унизу живота не знижує працездатність вагітної, але з’являється бажання прилягти, відпочити. Часто це допомагає зменшити інтенсивність неприємних відчуттів. Посилення болю провокують нервові переживання, фізичне навантаження чи відсутність повноцінного відпочинку. Статеві відносини можуть стати чинником прогресування загрозливого аборту.

Якщо вчасно не звернутися до лікаря-гінеколога, загрозливий викидень здатний перерости в аборт у ході, який неможливо зупинити. При цьому з’являються сильні переймоподібні болі, які можуть призвести до розкриття шийки матки. На 22-му тижні плід нежиттєздатний, тому народження призводить до його загибелі. Переривання вагітності супроводжується кровотечею. Жінці потрібна медична допомога, щоб знизити ризик масивної крововтрати, приєднання інфекційних ускладнень. Температура чи ознаки інтоксикації говорять про септичний аборт.

Неповний викидень є незавершеним процесом, у якому відбувається відділення плоду, але у матці зберігаються плодові оболонки. Це порушує маткові скорочення, судини матки зяяють, тому існує велика ймовірність кровотечі. Ускладненнями цього стану можуть стати геморагічний шок, ДВС-синдром, ендометрит. Запалення слизової оболонки у майбутньому стає причиною безпліддя, стійкого до лікування.

З появою характерних скарг необхідно звернутися до акушера-гінеколога для огляду та діагностики. Після підтвердження діагнозу може знадобитися госпіталізація для лікування та динамічного спостереження. Обстеження вагітної включає:

• Огляд на кріслі. Фізикальне обстеження показує, що шийка матки щільно закрита, але у піхву може бути невелика кількість коричневих виділень. Бімануальне дослідження не завдає біль, склепіння піхви вільні. При пальпації матка залишається незбудливою, м’якою, але відчувається невелика болючість. Яєчники не пальпуються.
• Лабораторна діагностика. Необхідна для оцінки функції яєчників та моніторингу вагітності. Береться кров на ХГЛ, для підтвердження прогресуючої вагітності аналіз проводять у динаміці з інтервалом у кілька днів. Визначають рівень прогестерону. За показаннями може бути призначений аналіз на естрогени.
• УЗД малого тазу. «Золотим стандартом» діагностики загрозливого викидня є УЗД трансвагінальним датчиком, точність методики вища, ніж при обстеженні трансабдомінально. За даними УЗД визначають ознаки життєздатності плода. У порожнині матки візуалізується плодове яйце, у ембріона чи плода визначається серцебиття. За сумнівних результатів дослідження повторюють двічі різними фахівцями з інтервалом 7-10 днів.

Вагітна з кровотечею та загрозою викидня на малому терміні має бути екстрено госпіталізована до відділення гінекології. Їй призначається лікувально-охоронний режим, не рекомендується вставати з ліжка. У деяких установах як додатковий спосіб терапії практикують підняття ножного кінця ліжка на 5 см. Призначається медикаментозна терапія, що зберігає:

• Препарати прогестерону. Використовують дидрогестерон чи мікронізований прогестерон. Їх призначають підтримки функції плаценти за індивідуальною схемою. Жінкам, які мали в минулому переривання на невеликому терміні, препарати призначаються превентивно до появи ознак загрози.
• Естрогени. Включають у схему лікування з 6 тижня гестації, якщо за результатами аналізів виявлено їхній дефіцит. Необхідні для покращення дії прогестерону. Дозування підбирається індивідуально.
• Зняття тонусу матки. Для усунення болю і м’язового спазму у вагітних можна застосовувати дротаверин, папаверин. Їх призначають внутрішньом’язово, потім переходять на таблетовані форми. Вираженою токолітичною дією має розчин магнію сульфату. Його використовують для зменшення тонусу матки, зниження артеріального тиску та покращення харчування плода.
• Гемостатична терапія. Для зупинки кровотечі використовують етамзілат натрію у формі розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Дозволені до застосування амінокапронова та транексамова кислота.

При своєчасному зверненні до акушера-гінеколога та правильного лікування прогноз сприятливий. Плід вдається зберегти, якщо площа відшарування плодового яйця невелика, кровотеча припинилася, а гематома поступово розсмоктується. Термін гестації, що залишився, жінка знаходиться під ретельним наглядом лікаря, щоб вчасно помітити погіршення і вжити заходів щодо запобігання ускладненням. Профілактика загрозливого мимовільного аборту полягає у прегравідарній підготовці, санації вогнищ інфекції в організмі. Жінкам необхідно за 2 місяці до зачаття починати приймати фолієву кислоту та вітамін Е.