Поліморбідність

У медичній літературі існує два подібні поняття. Під поліморбідністю розуміють наявність у людини кількох хвороб, які бувають патогенетично пов’язані або пов’язані між собою. Інший термін – коморбідність – передбачає існування 2-х і більше захворювань із загальним механізмом розвитку. Частота поліморбідності у популяції становить 12,9%. Стан частіше трапляється у жінок (15%), ніж у чоловіків (10,9%). Поширеність патології зростає з віком: від 8,1% у людей 25-54 років до 59,2% у хворих віком від 74 років.

Лікарі дотримуються думки, що для виникнення поліморбідності потрібне поєднання несприятливих екзогенних та ендогенних передумов. Формування у пацієнта кількох хронічних хвороб — тривалий процес, тому завжди вдається виявити всі етіологічні чинники. Розвитку поліморбідості зазвичай сприяють такі причини:

• Старіння. Є основним чинником появи поліморбідності. Стан обумовлений дегенеративно-дистрофічними процесами, що відбуваються у всіх «старіючих» органах. У міру старіння хвороби накопичуються, багато з них переходять у субкомпенсовану та декомпенсовану стадію.
• Прийом ліків. Мається на увазі необхідність тривалого або довічного застосування препаратів. Поліморбідність часто трапляється при призначенні глюкокортикоїдів та інших гормональних ліків, нестероїдних протизапальних засобів при ураженні суглобів.
• Низька якість медичної допомоги. Несвоєчасна діагностика та терапія основної патології призводять до різних ускладнень. У результаті у хворого формується поліморбідність у вигляді низки хвороб, пов’язаних між собою єдиними патогенетичними механізмами.
• Ожиріння. Надмірна маса тіла та пов’язана з цим інсулінорезистентність є ключовим фактором поліморбідності. При ожирінні дуже високий ризик розвитку метаболічного синдрому, асоційованого з низкою серцево-судинних та ендокринних розладів.

Фактори ризику

Провідним чинником ризику вважається генетична схильність. Має значення сімейна схильність до певних захворювань, спадкові особливості імунної відповіді. Імовірність поліморбідності підвищується при проживанні у несприятливих матеріально-побутових умовах, наявності шкідливих звичок: гіподинамії, куріння та зловживання алкоголем, незбалансованого харчування. Важливим фактором є несприятлива екологічна ситуація у місці проживання.

Згідно з інформацією, опублікованою у виданні Annals of Family Medicine, існує 4 основні моделі причинно-наслідкових зв’язків, під дією яких розвивається поліморбідність. Як правило, спостерігається прямий взаємозв’язок між двома і більше патологіями, а також взаємообумовленість передумов, що провокують. Модель гетерогенних факторів ризику поліморбідності та гіпотеза існування третьої самостійної нозології використовуються набагато рідше.

Поліморбідність поділяють на моноорганну та поліорганну. Остання у свою чергу поділяється на моносистемну (ураження однієї системи органів) та полісистемну. З огляду на те, що коморбідність входить до структури поліморбідності, доцільно вказати її класифікацію. У практичній медицині виділяють кілька варіантів коморбідності, основними з яких є:

• Причинна. Виявляється одночасним ураженням різних органів, що зумовлено дією одного фактора. Наприклад, поєднання атеросклерозу коронарних артерій, судин мозку та артерій нижніх кінцівок.
• Ускладнена. Виникає, коли одна із патологій є ускладненням іншої. Наприклад, зниження зору у хворих на цукровий діабет пов’язане з розвитком діабетичної ретинопатії.
• Ятрогенна. Зумовлена ​​побічними ефектами медикаментозних засобів, які призначаються для терапії основного захворювання. Також може стати наслідком помилок під час виконання лікувально-діагностичних маніпуляцій.
• «Випадкова». Передбачає комбінацію кількох незв’язаних між собою хвороб. Наприклад, наявність виразки 12-палої кишки, ІХС та катаракти в одного хворого.

З об’єктивних причин виділити типову симптоматику поліморбідності неможливо. За даними досліджень, вчені зібрали «портрети» — найбільш типові комбінації патологій. Найчастіше зустрічається кардіометаболічний портрет, що включає серцево-судинні захворювання, порушення ліпідного обміну, інсулінорезистентність. Він спостерігається у 20% чоловіків віком від 65 років, у 33% жінок цієї ж вікової групи.

На другому місці знаходиться психотичний «портрет» поліморбідності, що проявляється різними порушеннями роботи головного мозку. Він характерний для 17% літніх жінок та 13,5% літніх чоловіків. Третє місце посідає специфічний комплекс: остеоартроз – ожиріння – ураження щитовидної залози. До нього схильні жінки всіх вікових груп (частіше у віці 45-65 років).

До менш поширених портретів поліморбідності відносять зловживання психоактивними речовинами, яке веде за собою порушення роботи різних органів. Синдром визначається переважно у чоловіків молодших 45 років. Депресивний портрет діагностується у 0,16% жінок у віковій групі від 65 років. При поліморбідності можуть діагностуватися пульмонологічний, гастроентерологічний та нефрологічний синдроми.

У людей із поліморбідністю набагато частіше виникають періоди тимчасової втрати працездатності, у багатьох з часом розвивається інвалідність. Це створює не лише медичні проблеми, пов’язані з прогресуючим погіршенням здоров’я, а й соціально-економічні — хворі не можуть працювати, потребують допомоги родичів чи спеціально навченого персоналу.

Ті, хто страждає множинними хронічними захворюваннями, часто стикаються з проблемою поліпрагмазії. При призначенні більш ніж 5 препаратів зростає ризик небажаних лікарських реакцій. У похилому віці одночасний прийом більше 10 ліків у комбінації з поліморбідністю підвищує ймовірність смерті до 10%. При цьому формується замкнене коло: поліморбідність – поліпрагмазія – небажані ефекти – поліморбідність.

Обстеженням пацієнта з поліморбідністю зазвичай займається лікар-терапевт чи сімейний лікар. За потреби хворий прямує до вузьких фахівців. З діагностикою окремих захворювань особливих труднощів немає, але за «вимірюванні» поліморбідності виникають проблеми. Щоб дати кількісну та якісну оцінку цьому стану, розроблено різноманітні діагностичні шкали:

• Індекс Charlson. Найбільш зручний метод, який враховує вік пацієнта та основні нозологічні одиниці, що зустрічаються при поліморбідності. Існує таблиця, де кожній ознакі присвоюється певна кількість балів. Прогностично несприятливою вважається сума балів понад 5.
• Система CIRS-G. Рекомендована для оцінки ступеня тяжкості поліморбідності у людей похилого віку. Лікар оцінює стан кожної системи організму за шкалою від 0 до 4 балів. Чим менше балів вийшло в сумі, тим кращий прогноз для життя та здоров’я людини.
• Індекс Kaplan-Feinstein. Метод схожий із системою CIRS-G, але дає більш точну характеристику для хворих із злоякісними процесами та цукровим діабетом 2 типу. Недоліками є складність інтерпретації результатів, неможливість встановити віддалений прогноз поліморбідності.
• Індекс ICED. Розширена шкала, що включає фізіологічні функції органів, фізичний стан організму. Метод використовується для розрахунку прогнозованої тривалості перебування у стаціонарі та оцінки ризику повторної госпіталізації.

Основну проблему є відсутність єдиних протоколів терапії для хворих з множинними захворюваннями. До того ж, лікареві часто не вдається уникнути поліпрагмазії, що посилює поліморбідність. Альтернативою є таргетні (цільові) терапевтичні схеми. Для лікування підбираються препарати з плейотропною дією – такі медикаменти впливають відразу на кілька симптомів чи патогенетичних механізмів.

При плануванні лікувальної схеми лікар враховує стан усіх органів прокуратури та систем. Наприклад, при проблемах гепатобіліарної системи недоцільно застосовувати препарати, які метаболізуються та елімінуються за участю печінкових ферментів. При лікуванні пацієнтів похилого та старечого віку необхідно додавати до терапії геропротекторні препарати: антиоксиданти, нейротропні засоби, антидіабетичні ліки.

Для попередження можливої ​​поліпрагмазії показано багатоцільову монотерапію, алгоритм «Паліативний підхід». Для раціонального вибору лікарських засобів використовують міжнародні рекомендації: індекс раціональності MAI, критерії STOP/START, критерії Бірса. При одночасному призначенні 5 ліків та більше потрібна консультація клінічного фармаколога.

Комплексні програми лікування поліморбідності передбачають надання медико-соціальної допомоги. Заходи включають інформаційне забезпечення (створення сайтів та груп підтримки), різні варіанти медичної реабілітації, приміщення тих, хто страждає на поліморбідну патологію в спеціальні відділення. Проводиться соціально-трудова реабілітація, яка є особливо важливою для населення працездатного віку.

Прогноз залежить від кількості захворювань, дії соціально-побутових факторів, своєчасності надання лікарської допомоги. Враховуючи хронічний та прогресуючий характер хвороб, прогноз поліморбідності сумнівний. Завдяки раціональній фармакотерапії вдається зняти симптоми та покращити якість життя пацієнта. Профілактика поліморбідності полягає у мінімізації факторів ризику, уникненні самолікування та необґрунтованого призначення ліків.