Поліомавірусна інфекція

Поліомавірусна інфекція – це рідкісне інфекційне захворювання, яке переважно вражає сечовидільну та нервову систему. Хвороба викликана представниками роду Polyomavirus, які мають різноманітні шляхи передачі. Найчастіше патологія проявляється при пригніченні імунітету та представлена ​​такими клінічними формами: геморагічний цистит, нефропатія, мультифокальна енцефалопатія, карцинома клітин Меркеля. Для діагностики поліомавірусів призначають мікроскопію та імуногістохімічне дослідження, методи візуалізації уражених органів. Лікування включає противірусні препарати, корекцію імуносупресивної терапії.

Поліомавірусна інфекція відкрита у 1971 році, коли були виявлені перші 2 представники – віруси BK та JC, названі за ініціалами пацієнтів. Хвороба поширена у популяції – під час проведення прицільних досліджень антитіла до збудника реєструються у 80-90% населення. Вона відноситься до довічних інфекцій, рідко викликає симптоми у імунокомпетентних людей без супутніх захворювань, але вкрай небезпечна при імуносупресії. Незважаючи на високу поширеність, патологія недостатньо вивчена, тому потребує вдосконалення методів діагностики та лікування.

Збудник захворювання – поліомавіруси, що належать до роду Polyomavirusida. Вони представлені безоболонковими віріонами ікосаедричної форми з діаметром 40-50 нм. Геном вірусів – дволанцюжкова ДНК, що містить 5000 пар нуклеотидів. Відсутність зовнішньої ліпідної оболонки пояснює підвищену стійкість патогену до факторів довкілля. Віруси передаються повітряно-краплинним, контактно-побутовим, гемоконтактним шляхом.

На сьогодні описано понад 10 збудників поліомавірусної інфекції, які є небезпечними для людини. Найбільш поширені з них – вірус BK, антитіла до якого присутні у більшості дорослого населення, та вірус JC, що викликає небезпечні пошкодження мієлінової оболонки нервів. Найчастіше захворювання належать до опортуністичних інфекцій, оскільки латентний процес запускається при імунодефіцитах різної етіології.

Поліомавіруси – плейотропні збудники, які виявляють спорідненість до клітин сечовивідних шляхів, головного мозку, лімфатичної системи, кісткового мозку та інших органів. Вони викликають 4 типи змін клітинних ядер: аморфні базофільні включення, центральні еозинофільні гранули, дрібнозернисті ушкодження або везикулярні ушкодження з внутрішньоядерними віріонами. Ці ультраструктурні патології виникають ізольовано чи вигляді гібридних форм.

Тропізм поліомавірусів спрямований на клітини нирок. Спочатку віруси пошкоджують збиральні трубочки, потім поширюються на дистальні канальці та петлю Генле. При цьому ендотеліальні та гладком’язові клітини залишаються інтактними. Кліткове ураження призводить до гострого канальцевого некрозу, інтерстиціального запалення, склерозів кіркового та мозкового шару нирок. Також відбувається інфільтрація тканин Т-лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами.

При зараженні вірусом JC основу патогенезу становить ураження нервової системи. Патоген вибірково руйнує олігодендроцити – гліальні клітини, які виробляють мієлін на формування нервових оболонок. При поліомавірусній інфекції розвивається осередкова демієлінізація в структурах центральної нервової системи (ЦНС), яка має швидко прогресуючий характер і завершується тяжкою лейкоенцефалопатією.

Первинне інфікування протікає безсимптомно чи з мінімальними респіраторними проявами, тому залишається непоміченим. У 5-10% здорових людей, особливо у вагітних жінок, можлива спонтанна реактивація поліомавірусної інфекції. Вона виявляється у транзиторній віремії та вірурії, не супроводжується клінічними ознаками патології, внаслідок чого вкрай рідко діагностується.

Тяжкі форми хвороби спостерігаються при реактивації вірусів на тлі зниження імунітету: при трансплантації органів, онкопатології та променевої терапії, що прогресує ВІЛ-інфекції. Серед цих категорій пацієнтів ризик розвитку поліомавірусної інфекції сягає 60%. Патологія діагностується у 50% реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин у перші 2 місяці після процедури, у 10-25% хворих на перший рік після пересадки нирки.

Поліомавірусна інфекція проявляється нефропатією, для якої характерні набряки, зменшення об’єму сечі, біль у попереку, підвищення артеріального тиску. Також є ризик ураження сечового міхура з розвитком геморагічного циститу. Його класичні симптоми: сеча червоного кольору та/або видимі згустки крові, дизуричні розлади, сильні болі внизу живота, які загострюються при поході до туалету.

Якщо поліомавірусна інфекція вражає структури ЦНС, виникають головний біль, запаморочення, судоми, осередкові неврологічні ознаки. До групи типових симптомів відносять парези м’язів, нечіткість мови, випадання полів зору, хиткість під час ходьби. Багатовогнищевий процес у корі великих півкуль викликає когнітивні порушення. У важких випадках процес зачіпає підкіркові ядра, мозок і стовбур мозку, викликає дисрегуляцію вітальних функцій.

Поліомавірусна інфекція – одна з причин відторгнення нирок трансплантату, оскільки вона змінює експресію поверхневих клітинних антигенів. Стан ускладнюється тяжкою нирковою недостатністю, ДВС-синдромом, тромбоемболією легеневої артерії та серцевою недостатністю. Криз відторгнення важко піддається терапії, оскільки для придушення імунних реакцій потрібна супресивна терапія, яка збільшує перебіг інфекційного процесу.

Небезпечні для життя ускладнення виникають у хворих на вірус-індуковану багатоосередкову енцефалопатію. Захворювання неухильно прогресує, тому протягом 1 року після розвитку симптомів 90% хворих гинуть внаслідок критичного неврологічного дефіциту та порушення стовбурових функцій мозку. Поліомавірусна інфекція при СНІДі та онкопатології провокує гострий енцефаліт. Деякі види вірусів викликають карциному Меркеля – агресивну форму раку шкіри.

Пацієнти з проявами поліомавірусної інфекції проходять первинне обстеження у нефролога чи невролога з урахуванням переважної симптоматики. Найчастіше діагностикою займається лікар, який веде хворого після трансплантації. Далі хворого направляють на консультацію до інфекціоніста. Клінічні ознаки хвороби неспецифічні, тому потрібна розширена діагностична програма:

• Інструментальна візуалізація нирок. Ознаки ураження сечовидільної системи вимагають комплексної діагностики із застосуванням УЗД ниркового трансплантату та УЗДГ судин, комп’ютерної томографії, ангіографії. Щоб оцінити рівень зниження функції нирок, проводиться нефросцинтиграфія.
• Неврологічні дослідження. Патологія ЦНС потребує проведення МРТ головного мозку, за результатами якої виявляють осередки демієлінізації, ознаки запального процесу. При судомному синдромі виконують ЕЕГ, для виключення судинної патології показано УЗДГ судин голови та шиї. Для підтвердження поліомавірусної інфекції проводять ПЛР ліквору.
• Електронна мікроскопія. У біоптатах нирки визначаються інтрануклеарні та інтрацитоплазматичні вірусні частки. При мікроскопії сечового осаду патогномонічною ознакою є клітини-пастки – великі атипові клітини, які містять базофільні включення. Якщо їхня кількість перевищує 5 штук у полі зору, це вказує на інтерстиціальну інфільтрацію нирки.
• Імуногістохімічне дослідження. Для ранньої діагностики поліомавірусної інфекції використовують ІГХ-маркери: комплементфіксуючі антитіла, анти-SV40-антитіла. Підвищена експресія антигенів HLA-DR на канальцевому епітелії в типових випадках відсутня, але може виникати при ускладненні хвороби кризом відторгнення нирки.

Диференційна діагностика

Враховуючи поліморфізм симптоматики та низьку настороженість щодо поліомавірусної інфекції, постановка діагнозу утруднена. У нефрології хворобу диференціюють з ураженням ниркової паренхіми (гломерулонефрит, пієлонефрит, вовчаковий нефрит), судинними патологіями (тромботична мікроангіопатія, васкуліт), токсичним ушкодженням нирок. У клінічній неврології виключають серозний менінгіт, менінгізм, внутрішньомозкові крововиливи.

Щоб придушити реплікацію вірусів та зупинити прогресування хвороби, застосовують противірусні засоби, які порушують утворення ДНК. Схеми лікування підбираються індивідуально. Деякі зарубіжні рекомендації включають фторхінолони як спосіб профілактики поліомавірусної інфекції у пацієнтів із групи високого ризику. Якщо захворювання виникає на тлі медикаментозної імуносупресії, наскільки можна знижують дози або замінюють деякі препарати.

Для здорових людей поліомавірусна інфекція не становить загрози. У иммунокомпрометированных пацієнтів прогноз щодо несприятливий, що з коморбідністю, високим ризиком життєзагрозних ускладнень. Оскільки латентна інфекція не піддається повному лікуванню, профілактика полягає у запобіганні станам, які можуть спричинити її активацію: застосування антиретровірусної терапії при ВІЛ, своєчасне лікування ниркової патології.