Поліпозний риносинусит

Поліпозний риносинусит – це хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа та параназальних синусів, що супроводжується утворенням поліпів. Клінічно проявляється утрудненням носового дихання, втратою нюху, убогими густими виділеннями з назальної порожнини, зміною голосу. Іноді виникають головні болі. Для діагностики інформативними є дані фізикального обстеження, ендоскопії, риноскопії, МРТ, КТ приносових пазух черепа, риноманометрії. Лікування риносинуситу комплексне: воно включає оперативне видалення поліпів та консервативну терапію.

Поліпозний риносинусит (поліпозна дегенерація синуса) – гіпертрофічні зміни внутрішньої епітеліальної вистилки придаткових пазух та порожнини носа, що супроводжуються рецидивуючим виникненням поліпозних утворень. За даними всесвітньої статистики, проблема поширена серед жителів північної Європи (Фінляндія, Данія, Ісландія) і становить до 5% від усіх отоларингологічних патологій. У Росії її риносинусит виявляється у 5 випадках на 10000 населення. Середній вік дебюту захворювання становить 42-44 роки, чоловіки схильні до поліпозного риносинуситу в 2-3 рази частіше за жінок.

Поліпозний риносинусит є поліетиологічним захворюванням. Згідно з мультифакторною теорією розвитку поліпозної дегенерації, вважається, що в її формуванні задіяні індивідуальні вроджені особливості організму (атопічна конституція, аномалії приносових синусів) та різні зовнішні фактори (персистируюча інфекція дихальних шляхів, травми лицьової області). До причин, що спричиняють розвиток поліпозного синуситу, відносять:

• Хронічний запальний процес. Його виникненню сприяють різні мікроорганізми: бактерії, віруси та грибки. Токсини золотистого стафілококу та вірусів, міцелій грибків, що потрапляють у верхні дихальні шляхи, підтримують млявий запальний процес у слизовій оболонці, на тлі якого відбувається поступове розростання поліпів та розвивається риносинусит.
• Алергічний фон. У пацієнтів з атопічною конституцією, схильністю до розвитку алергічних реакцій та бронхіальної астми нерідко спостерігається еозинофільне запалення верхніх слизових дихальних шляхів. IgE-залежна реакція організму на алерген створює умови для пошкодження внутрішньої вистилки та сприяє розвитку поліпозної гіпертрофії епітелію.
• Генетична схильність. Доведено, що є прямий зв’язок між поліпозною дегенерацією синусів та генетично обумовленими захворюваннями. До них відносять муковісцидоз, синдром Картагенера. При муковісцидоз відбувається виділення густого секрету залозами дихальних шляхів, в результаті утрудняється відтік вмісту, створюються умови, що стимулюють поліпозний процес. Синдром Картагенера супроводжується порушенням мукоциліарного кліренсу.
• Аномалії розвитку та травми. Скривлена ​​носова перегородка, недорозвинення гачкоподібного відростка, звуження назальних раковин порушують циркуляцію повітряного струменя у верхніх дихальних шляхах. Зміни аеродинаміки сприяють постійному подразненню тих самих ділянок м’яких тканин. Пошкоджуюча дія струменя повітря може призвести до морфологічної перебудови слизової оболонки.

Реакцією на дію етіологічного фактора служить формування хронічного запалення внутрішньої оболонки параназальних синусів. Інфільтрація епітеліальної сполучної тканини клітинними елементами (нейтрофілами, лімфоцитами, еозинофілами) призводить до її гіпертрофічних змін, що супроводжуються набряком та утворенням множинних поліпів. Поодинокі поліпи частіше формуються при створенні певних умов у назальних ходах або пазухах (наявність кіст, додаткового співустя між синусами). Поліпозні утворення поступово збільшуються в розмірах, порушуючи проходження повітря дихальними шляхами.

При гістологічному дослідженні поліпа виявляється ушкоджений, гіперплазований епітелій. Він розташовується на потовщеній, деформованій базальній мембрані. Строма поліпу набрякла та пухка, інфільтрована фібробластами, еозинофілами або нейтрофільними клітинами. Поліпозне утворення містить залози та судини, але майже повністю позбавлене нервових закінчень. У міжклітинному речовині виявляються скупчення еритроцитів – ділянки дрібних крововиливів.

Поліпозний риносинусит прийнято класифікувати за гістологічною будовою поліпів та локалізації гіперпластичного процесу. Такий підхід дозволяє визначити необхідний обсяг терапії. Залежно від морфологічних особливостей будови виділяють чотири типи поліпозних утворень:

1. Алергічний або набряковий поліп. Характерна гіперплазія келихоподібних клітин, потовщення та набряклість базальної мембрани. Серед клітинного складу переважають еозинофіли. Такі поліпи зустрічаються у 80-90% випадків.
2. Запально–фіброзний поліп. Типова картина хронічного уповільненого запального процесу, склеротичних змін тканини. Відбувається стійке заміщення поверхневого епітелію на плоскоклітинний. Серед клітин переважають нейтрофіли.
3. Залізистий поліп. Характеризується розростанням залоз серозно-слизового типу, деформацією базальної мембрани, набряклістю строми. Зустрічається вкрай рідко.
4. Атиповий поліп. При гістології виявляються атипові клітини, що потребує проведення диференціальної діагностики із злоякісною пухлиною. Цей тип поліпів обов’язково підлягає видаленню.

Поліпозний риносинусит може вражати як певні ділянки слизової оболонки, так і всю оболонку носа і приносових пазух. У першому випадку частіше виявляють поодинокі утворення, а в другому виявляють численні поліпи. У зв’язку з цим прийнято виділяти такі форми поліпозного риносинуситу:

• Дифузна. Характеризується переважно формуванням множинних дрібних та середніх поліпозних утворень на слизовій оболонці, ураженням носової порожнини, а також усіх навколоносових пазух.
• Локальна. Поліпи мають великі або середні розміри, частіше локалізуються в одній з пазух (решітчастої, клиноподібної, гайморової, лобової).

Захворювання прогресує протягом кількох десятків років. Пацієнти звертають увагу відчуття постійної закладеності носа. Воно посилюється в ранковий або вечірній час, не минає після застосування судинозвужувальних крапель. Поруч із риносинусит супроводжується періодичним виникненням нерясих слизових чи слизисто-гнойных виділень. Тривалий поліпозний процес може викликати деформацію носа.

Через розростання новоутворень при поліпозному риносинусіті порушується резонаторна функція порожнини носа. Це призводить до зміни тембру голосу, вимови звуків: розвивається закрита ринолалія. Голос набуває гугнявого характеру, спотворюються деякі голосні звуки. Паралельно із цим значно знижується нюх, пацієнт перестає відчувати навіть різкі запахи.

Об’ємні або множинні поліпозні утворення можуть перешкоджати циркуляції повітря носовими ходами. Їх наявність сприяє частковій втраті носового дихання: пацієнти змушені дихати ротом, у результаті спостерігається сухість слизової оболонки рота. Іншим симптомом патології є головний біль дифузного характеру без чіткої локалізації, що посилюється при інтенсивних фізичних навантаженнях.

При невчасно розпочатій терапії поліпозний риносинусит прогресує, що призводить до формування аносмії. У разі виразки поліпа або його випадкового пошкодження існує ймовірність розвитку носової кровотечі та аспірації крові. Подібні утворення схильні до малігнізації (переважно у осіб похилого віку): поліпозний риносинусит може перероджуватись у злоякісну пухлину носа або параназальних синусів. Іншим небезпечним ускладненням є виникнення нічного апное – спонтанної зупинки дихання під час сну.

Діагноз риносинуситу виставляється виходячи з аналізу скарг хворого, даних фізикального обстеження лікаря-отоларинголога, результатів комплексу лабораторних, інструментальних досліджень. Під час опитування пацієнта уточнюється час появи перших симптомів, динаміка розвитку. Для підтвердження діагнозу використовуються:

• Фізичне обстеження. При огляді пацієнт дихає переважно через рот, його голос має гугнявий відтінок. За наявності потужних поліпозних утворень спостерігається викривлення перегородки, поліпи вибухають у просвіт назальної порожнини. Пальпаторно може виявлятися незначне збільшення завушних підщелепних передніх шийних лімфатичних вузлів.
• Риноскопія та ендоскопія. При риноскопії та ендоскопічному дослідженні носа виявляються поліпоподібні вирости сірого або сіро-білого кольору, що мають блискучу гладку поверхню, широку ніжку, не спаяні з навколишніми тканинами. Поліпи безболісні при натисканні, мають м’яко-еластичну консистенцію, не кровоточать.
• Томографічні дослідження. Для оцінки характеру розростання поліпів застосовують КТ або МРТ приносових пазух. З їх допомогою можна виявити анатомічні дефекти (викривлення перегородки, кісти в синусах, звуження і деформацію носових ходів).
• Дослідження функції носового дихання. З цією метою використовують риноманометрію, ринопіклфлоуметрію. Риноманометрія дозволяє визначити прохідність носових ходів: у разі розвитку поліпозної дегенерації вона порушена, також підвищено тиск у назальній порожнині. При проведенні ринопікфлоуметрії виявляється зниження пікової швидкості видиху та зменшення дихального об’єму.

Консервативна терапія

Терапія захворювання здійснюється у відділенні отоларингології. В даний час використовується комплексний похід до лікування: поєднання консервативних методик та операції. Пацієнту необхідно уникати фізичних навантажень та переохолоджень, контакту з інфекцією та алергенами, дотримуватись палатного режиму. У лікуванні патології використовується:

• Антибактеріальна терапія. Для ерадикації збудника запального процесу призначають антибіотики широкого спектру (захищені пеніциліни, цефалоспорини другого та третього покоління, бета-лактамні антибіотики) терміном не більше 10-14 днів. Як препарати другої лінії виступають макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди.
• Місцева терапія. Для зменшення еозинофільної інфільтрації тканин та зниження судинної проникності проводяться ендоназальні інстиляції препаратів глюкокортикостероїдів, промивання назальних ходів антисептичними розчинами. Судинозвужувальні засоби сприяють спазмування судин слизової оболонки, усувають закладеність.
• Фізіотерапія. Для запобігання прогресуванню поліпозного синуситу широко використовуються інгаляції з кортикостероїдами, ультрафіолетове опромінення. Як додаткові методи застосовують індуктотермію, електрофорез з лікарськими засобами, ультразвукову та лазерну терапію.

Хірургічне лікування

При об’ємних поліпозних утвореннях, що утруднюють дихання, або множинних ураженнях слизової оболонки необхідно хірургічне втручання. На сьогоднішній день використовують переважно ендоскопічні методики видалення поліпів, традиційні оперативні доступи відійшли на другий план. Таке лікування є найбільш щадним по відношенню до анатомічних утворень носа та синусів.

• Гемісінусотомія (пансинусотомія). Використовується при значній поразці кількох або всіх синусів. При операції проводиться розтин уражених параназальних пазух, січуться змінені тканини. Це дозволяє видалити більшу частину поліпозних новоутворень, сформувати сполучення для оптимальної циркуляції повітря та відтоку патологічного секрету.
• Видалення поліпів назальної порожнини. Поліпотомію носа (відкриту, ендоскопічну, у т. ч. з використанням лазера) застосовують за наявності великих одиничних утворень, які розташовуються лише у порожнині носа. Вагомою перевагою є мінімальне пошкодження навколишніх тканин, збереження слизової та її функцій.

При своєчасному лікуванні поліпозної дегенерації та видаленні поліпозних утворень відновлюється носове дихання, повертається нюх. Якщо ж хворий відмовляється від госпіталізації та хірургічного лікування, існує ризик розвитку серйозних ускладнень, що знижують якість життя. Профілактика виникнення риносинуситу включає своєчасне усунення різних деформацій носа, запобігання травм особи. З метою запобігання вірусним, грибковим, бактеріальним інфекціям дихальних шляхів необхідно зміцнювати імунітет за допомогою вакцинації, здорового способу життя, правильного харчування.