Поліпи кишечника

Поліпи кишечника – Доброякісні новоутворення, що походять з залозистого епітелію, що височіють над слизовою оболонкою кишки, розташовані на ніжці або широкому підставі. Більшість поліпів мають безсимптомний перебіг, проте при досягненні великих розмірів можуть проявлятися симптоматикою кишкової непрохідності, ознаками росту та виразки. При постановці діагнозу основне значення надається ендоскопічних методик з біопсією, також використовують рентгенологічний метод, аналіз калу на приховану кров. Через високий ризик малігнізації всі поліпи кишечника рекомендують видаляти оперативним шляхом.

Поліпи кишечника є дуже поширеною патологією шлунково-кишкового тракту. Частота народження поліпів у різних відділах кишечника значно варіює – більшість новоутворень розташована в товстій і прямій кишці, значно рідше поліпи виявляють в тонкому кишечнику. Поліпи дванадцятипалої кишки є вкрай рідкісною патологією – їх виявляють не більше ніж 0,15% усіх ЕГДС. У переважній більшості випадків поліп кишечника виявляється зненацька під час ендоскопічного обстеження.

Вченими досі не вироблено єдиної теорії походження поліпів ШКТ. Відсутність характерної клінічної картини, загального підходу до лікування поліпів є також великою проблемою. Думки різних авторів щодо вибору обсягу та тактики лікування разюче відрізняються. На сьогоднішній день більшість хірургів схиляються до малоінвазивних ендоскопічних та хірургічних методів видалення поліпів кишечника, а консервативна терапія використовується лише як підготовка до операції. Пов’язано це з високим ризиком малігнізації та рецидиву поліпів (приблизно у 30% пацієнтів). Багато досліджень у галузі гастроентерології спрямовані на пошук таких методів діагностики, які дозволяли б запідозрити та виявити поліп на ранній стадії, до переходу в злоякісне новоутворення.

Точних причин утворення поліпів кишечника досі не визначено. Факторами ризику є: спадкова схильність, погана екологія, низький рівень фізичної активності, неправильне харчування (велика кількість жирів та вуглеводів, нестача клітковини), дисбактеріоз кишечника, часті запори, дивертикули та злоякісні пухлини кишечника.

Вчені виділяють три основні теорії формування поліпів кишківника: теорія подразнення, дисрегенераторна теорія, теорія ембріональної дистопії. Якщо слідувати теорії роздратування (запальної), поліпи кишечника є проміжною ланкою між запальними захворюваннями та раком кишечника. Згідно з дисрегенераторною теорією, при формуванні гострого запального процесу або при травмуванні слизової оболонки кишечника запускаються регенераторні процеси. Щоразу після цього у слизовій оболонці на мікроскопічному рівні залишаються сліди порушення процесу регенерації у вигляді потовщення залізистого епітелію. В нормі через деякий час ці процеси усуваються, проте при надто частому запуску регенерації патологічні зміни поступово накопичуються, що призводить до формування поліпів кишечника. Теорія ембріональної дистопії розглядає поліпи кишечника як продукт неправильного ембріонального розвитку його слизової оболонки, з якого в результаті запальних процесів та травм та формуються поліпи.

Поліпи кишечника, локалізовані в дванадцятипалій кишці, зустрічаються вкрай рідко – описані поодинокі спостереження цієї патології. Майже всі пацієнти з поліпами кишечника цієї локалізації бралися на операцію з підозрою на злоякісну пухлину. Найчастіше поліпи розташовані в області цибулини ДПК (кислотно-обумовлені) – формуються у пацієнтів, які страждають на гастрит з підвищеною кислотністю; рідше в районі сфінктера Одді (жовчо-обумовлені) – у хворих на жовчнокам’яну хворобу та холецистит. Серед пацієнтів із поліпами у дванадцятипалій кишці переважають люди працездатного віку (30-60 років) обох статей.

Поліпи кишечника найрідше виявляються в тонкій кишці. У літературі зустрічаються поодинокі описи поліпів кишечника з даною локалізацією, причому у половини пацієнтів вони поєднуються з поліпами в інших відділах травного такту (шлунку, товстому кишечнику). У початкових відділах кишечника (тонкій кишці) поліпи виявляються зазвичай у віці 20-60 років, дещо частіше у жінок. В основному поліпи мають залізисту будову, хоча зустрічаються і фіброматозні, ангіоматозні поліпи кишечника; можливе виявлення як одиночних, так і множинних поліпів (розташованих компактними групами або дифузно по всій кишці).

Найчастішою локалізацією поліпів кишечника є товста кишка. Формуються такі поліпи кишечника у юнацькому віці, рідше у дитячому чи зрілому. Багато авторів висловлюються на користь спадкової схильності до поліпів кишечника з локалізацією у товстій кишці. Найбільш поширеною теорією виникнення поліпів у товстій кишці є запальна. Поодинокі чи множинні поліпи кишечника зазначеної локалізації виявляються у 12-15% населення після 40 років, становлячи понад 70% всіх доброякісних новоутворень товстого кишечника. У дітей та юнаків поліпи товстої кишки виявляються частіше – у 26%. Приблизно у 3% хворих поліпи кишечника є передраковим станом на момент виявлення. У 70% випадків поліпи локалізуються в термінальних відділах товстого кишечника (низхідна, сигмовидна, пряма кишка), інші 30% рівномірно розподілені у висхідній, поперечній частині ободової кишки, печінковому та селезінковому кутку. Особливих відмінностей за ознакою статі не виявлено. Поліпи прямої кишки становлять 90% всіх випадків поліпозу товстого кишечника і у восьми осіб із десяти передують рак прямої кишки.

Поліпи кишечника, розташовані в дванадцятипалій кишці, приблизно в 67% випадків ніяк не проявляють себе. При досягненні пухлиною великих розмірів пацієнта починає турбувати біль, непрохідність кишечника і кровотечі з виразки слизової оболонки поліпа. Болі можуть мати різний характер, але локалізуються частіше в епігастрії біля пупка. Больовий синдром часто супроводжується почуттям переповнення шлунка, відрижкою тухлим, нудотою. Якщо поліп кишечника обтурує просвіт дванадцятипалої кишки, їжа починає затримуватися в шлунку, викликаючи клініку високої кишкової непрохідності: болі стають переймоподібними, з’являється блювання з’їденою їжею, при аускультації живота визначається шум плескоту. За клінічною картиною встановити діагноз поліпів кишечника в ДПК неможливо, оскільки його симптоматика симулює пухлину пілоричного відділу шлунка, жовчних ходів або тонкого кишечника.

Поліпи кишечника, розташовані в тонкій кишці, зазвичай мають дуже грізну симптоматику, оскільки можуть призводити до інвагінації, перфорації стінки кишки, кишкової непрохідності, завороту кишки та профузної кровотечі. Дуже часто поліпи тонкого кишківника малигнізуються. На початкових стадіях захворювання поліпи кишечника з цією локалізацією можуть виявлятися метеоризмом, нудотою, відрижкою. Часто турбують спазмові болі, які можуть поширюватися від епігастрію до здухвинної області. При розташуванні поліпа в початкових відділах тонкого кишечника можлива поява невгамовного блювання. Великі поліпи кишечника можуть виявлятися чотирма групами симптомів: гострою кишковою непрохідністю (найчастіше пов’язана з інвагінацією, рідше з перегином, заворотом кишки); зростанням і виразкою поліпа (кровотеча у кожного третього пацієнта, пухлина, що пальпується); частковою або непрохідністю кишечника, що перемежується; безсимптомною клінічною картиною

Характерних ознак, що вказують на наявність поліпів у товстому кишечнику, немає. Крім того, поліпи кишківника цієї локалізації часто формуються на тлі іншої патології, запального процесу. Безсимптомний перебіг поліпів кишечника відзначається лише за наявності одиночного поліпа товстої кишки лише у 3% пацієнтів. У решти почуття дискомфорту в кишечнику з’являється за кілька років до розгортання клінічної картини поліпа. Практично 90% хворих відзначають виділення слизу або крові під час дефекації (чим нижче розташований поліп, тим яскравіше кров менше змішується з каловими масами); кожен другий відзначає чергування проносів та запорів, поєднання цієї симптоматики з тенезмами. На тлі дифузного поліпозу клінічна картина настільки яскрава, що може імітувати тяжку кишкову інфекцію. Дуже часто відзначаються біль у животі, свербіж та печіння у прямій кишці та анусі. На тлі проносів та кишкової кровотечі починає страждати і загальний стан пацієнта – з’являється слабкість, блідість, запаморочення, виснаження.

Діагностична програма при поліпах кишечника зазвичай включає різні рентгенологічні методики дослідження, ендоскопічне дослідження, а також аналіз калу на приховану кров. Отримати направлення на обстеження можна на консультації гастроентеролога, проте для завершення діагностики може знадобитися госпіталізація до стаціонару.

Показанням до консультації лікаря-ендоскопіста та езофагогастродуоденоскопії є підозра на поліп кишечника або пухлину з локалізацією у дванадцятипалій кишці. Під час дослідження обов’язково проводиться ендоскопічна біопсія (протипоказана пацієнтам з порушеннями зсідання крові), а при можливості – видалення поліпа. Рентгенологічні методики, такі як рентгенографія пасажу барію по кишечнику, є недостатньо інформативними при поліпах 12-палої кишки – постановка правильного діагнозу можлива в 11-45%. Точніші результати отримують при проведенні релаксаційної дуоденографії, МСКТ органів черевної порожнини.

У виявленні поліпів кишечника, локалізованих у тонкій кишці, широко використовуються рентгенологічні методики (вони ефективні у 93% випадків). Найбільш поширена рентгенографія пасажу барію по тонкому кишечнику, що дозволяє виявити дефекти наповнення кишечника. Зробити дослідження більш точним дає можливість релаксація кишківника за допомогою спазмолітиків, локальне введення контрасту через зонд. Диференціювати такі поліпи кишечника слід із хронічним ентеритом, туберкульозом кишечника.

Для діагностики поліпів товстого кишечника використовують рентгенологічні (іригографія, подвійне контрастування) та ендоскопічні (ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією) методи, пальцеве дослідження прямої кишки, аналіз калу на приховану кров.

Усі пацієнти з підозрою на поліпи кишечника госпіталізуються до відділення гастроентерології чи хірургії для проведення обстеження та лікування. Після верифікації діагнозу вибирається тактика та обсяг оперативного втручання. Консервативне лікування поліпів кишечника можливе лише за наявності дифузного поліпозу всього шлунково-кишкового тракту, неускладненого ювенільного поліпозу, а також як тимчасовий захід при підготовці до операції та у ослаблених літніх пацієнтів.

Єдиним методом лікування поліпів ДПК є їхнє видалення. Ендоскопічна біопсія з видаленням поліпа – кращий метод оперативного втручання, що дозволяє зупинити кровотечу з виразки слизової оболонки.

При виявленні поліпів тонкого кишківника невеликого розміру на ніжці проводиться ентеротомія з видаленням поліпів. У решті випадків показана сегментарна резекція тонкої кишки з брижею. Післяопераційна летальність за наявності поліпів кишечника даної локалізації досить висока – до 15% – що зумовлено пізньою діагностикою, розвитком інвагінації та розлитого перитоніту.

Лікування поліпів кишечника, локалізованих у його дистальних відділах (товстій кишці) також оперативне. Можливе ендоскопічне видалення поліпів (висічення або електрокоагуляція), сегментарна резекція товстої кишки, а при дифузному поліпозі або малігнізації – радикальна операція (геміколектомія, субтотальна або тотальна колопроктектомія).

Прогноз та профілактика поліпів кишечника

Прогноз поліпів кишечника загалом сприятливий за умови їх своєчасного виявлення та видалення. Слід пам’ятати про те, що існуючі, великі, а також множинні поліпи мають високий потенціал малігнізації. Більш ніж у 30% випадків після видалення поліпів кишківника відзначається рецидив протягом кількох років, тому наявність поліпів кишківника в анамнезі потребує щорічного проходження ендоскопічного дослідження.

Профілактики поліпів кишечника не існує, єдиним способом попередити малігнізацію поліпа є регулярне скринінгове обстеження всього населення після 40 років.