Поліпи жовчного міхура

Поліпи жовчного міхура – Це справжні доброякісні пухлини або псевдопухлинні утворення, що походять з жовчнопухирного епітелію. Майже в 2/3 випадків перебіг безсимптомний. Можуть виявлятися тупими болями чи коліками у сфері правого підребер’я, диспепсією, прогресуючим погіршенням загального самопочуття. Діагностується за допомогою сонографії жовчного міхура, РХПГ, дуоденального зондування, аналізу жовчі, гістологічного дослідження. Для консервативної терапії псевдополіпів застосовують антибіотики, холеретики, холекінетики, спазмолітики, хено- та урсодезоксихолеву кислоту. Справжні поліпи видаляють під час відкритої або лапароскопічної холецистектомії.

Поширеність жовчнопухирних поліпів у популяції становить 1,5-9,5%. У жінок поліпоз жовчного міхура зустрічається у 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Справжні та псевдополіпи, що ростуть у просвіт жовчного міхура, зазвичай виявляють після 30-35 років, у дітей поліпоподібні утворення виникають рідко. У пацієнтів чоловічої статі переважає поліпозний холестероз, у жінок відносно частіше виникають аденоматозні та папіломатозні розростання. Актуальність своєчасного виявлення поліпів, визначення їх морфологічного типу та вибору оптимальної лікарської тактики обумовлена ​​тривалим безсимптомним перебігом захворювання та високим ризиком зловживання якраз істинних новоутворень.

Жовчноміхуровий поліпоз є поліетиологічним захворюванням, переважно пов’язаний з впливом різних подразнюючих факторів на слизову оболонку жовчного міхура. У частини пацієнтів хвороба має генетичне походження. Фахівці у сфері сучасної гастроентерології та гепатології виділяють три основні групи причин, що сприяють утворенню поліпів жовчного міхура:

• Обтяжена спадковість та дисембріогенез. Ризик формування поліпозних утворень підвищується за наявності роду жовчнопухирного поліпозу. Зазвичай успадковуються аденоми та папіломи жовчного міхура. Певну роль можуть грати внутрішньоутробні мутації генів, що виникають під впливом вірусів, радіації, ембріо- та фетотоксичних хімічних речовин.
• Гепатобіліарна патологія. Найчастіше поліпи утворюються на тлі хронічного холециститу, що супроводжується застою жовчі, потовщенням та деформацією стінки, персистенцією в порожнині жовчного міхура патогенних та умовно-патогенних інфекційних агентів. Розвитку захворювання також сприяють холангіти, холецистохолангити, дискінезія жовчовивідних шляхів.
• Метаболічні розлади. При порушеннях ліпідного обміну та підвищенні сироваткової концентрації холестерину у стінках жовчного міхура утворюються холестеринові псевдополіпи. Відкладення надлишку холестерину в жовчноміхуровій слизовій оболонці також можливе при підвищенні його вмісту в жовчі у хворих з ЖКХ, опісторхозом та іншими глистевими інвазіями.

Механізм формування поліпів жовчного міхура визначається типом об’ємних утворень та причинами, що спричинили захворювання. Патогенез справжніх доброякісних пухлин (поліпів, аденом) імовірно заснований на порушенні механізмів, які контролюють поділ, зростання, запрограмовану смерть призматичних та базальних жовчно-пухирних епітеліоцитів. Результатом епітеліальної гіперплазії стає утворення повільно зростаючих аденоматозних та папіломатозних поліпів без ознак клітинної атипії.

Запальні псевдополіпи є гранульомами, що виникли внаслідок проліферації та трансформації фагоцитуючих клітин. Псевдопухлинне утворення формується поетапно з інфільтрацією слизового шару жовчного міхура юними моноцитарними фагоцитами, які дозрівають у макрофаги і згодом перетворюються на епітеліоїдні клітини. Розвиток холестеринових пухлиноподібних утворень ґрунтується на відкладенні під епітеліальною оболонкою надлишку холестерину, який згодом може кальцинуватися.

Систематизація клінічних форм захворювання проводиться з урахуванням розташування поліпів, їх кількості та морфологічних особливостей. Поліпозні розростання бувають одиничними та множинними. По локалізації розрізняють малосимптомні поліпи тіла, дна жовчного міхура та клінічно виражені поліпоподібні розростання шийки органу, протоки міхура. З урахуванням гістологічної будови виділяють:

• Холестеринові псевдополіпи – Пухлиноподібні утворення, представлені відкладеннями холестерину під жовчноміхуровою слизовою оболонкою. За різними даними, зустрічаються у 87-95%, можуть розсмоктуватися після проведення консервативної терапії.
• Запальні псевдополіпи — гранулематозні розростання епітеліального шару внаслідок скупчення фагоцитуючих клітин та реактивної гіперплазії епітелію. Можливий регрес після проведення протизапальної терапії.
• Справжні поліпи — аденоми, утворені гіперплазованим залозистим епітелієм, та папіломи, представлені сосочкоподібними розростаннями. При маленьких пухлинах рекомендовано спостереження, великі та швидко збільшуються поліпи підлягають видаленню разом із жовчним міхуром.

Захворювання тривалий час може відбуватися без клінічних проявів. Виразність симптоматики переважно залежить від локалізації поліпів жовчного міхура. Найчастіше єдиною ознакою хвороби є періодичні тупі болі в правому підребер’ї, що виникають незалежно від їди. Рідше пацієнти скаржаться на інтенсивну болючість у проекції органу, що посилюється після фізичних навантажень чи вживання жирних страв. У частини хворих можливе виникнення сильних нападоподібних болів, що нагадують жовчну кольку.

При жовчнопухирних поліпах також спостерігаються диспепсичні розлади: гіркота в роті, відрижка, нудота. Іноді спостерігається блювання з домішкою жовчі. За тривалого перебігу хвороби відзначається погіршення загального стану: зниження апетиту, постійна слабкість, зменшення толерантності до фізичних навантажень. При локалізації поліпів у ділянці шийки жовчного міхура симптоматика може нагадувати гострий холецистит – різкі болі супроводжуються підвищенням температури тіла, нудотою та блюванням.

Обтурація жовчного міхура поліпами сприяє порушенню відтоку жовчі та активному розмноженню патогенної мікрофлори, інфікуванню вмісту органу, розвитку гострого холангіту та холециститу. Без лікування такий стан може спровокувати виникнення емпієми жовчного міхура, його перфорацію з виходом гною в порожнину очеревини та біліарним перитонітом. Супутнє збільшення тиску в холедосі супроводжується закиданням жовчі в загальну панкреатичну протоку, що підвищує ймовірність хронічного панкреатиту.

Поліпозні утворення можуть збільшуватися в розмірах і закупорювати загальну жовчну протоку, що призводить до механічної жовтяниці. При цьому у пацієнтів виникає жовтяничне фарбування склер і слизових, свербіж шкіри, болючість при пальпації печінки. Попадання великої кількості компонентів жовчі в кров (холемія) характеризується ендотоксемічним синдромом, зниженням фільтраційної спроможності нирок та порушенням проникності гематоенцефалічного бар’єру. У 10-30% випадків справжні жовчнопухирні поліпи малигнізуються.

Постановка діагнозу без даних інструментального обстеження утруднена, оскільки жовчноміхуровий поліпоз не має патогномонічних клінічних симптомів. Запідозрити захворювання необхідно за наявності хронічних скарг із боку біліарної системи та відсутності характерних ознак ЖКБ. Найбільш інформативними у діагностичному плані є такі методи дослідження, як:

• Ультразвукове дослідження жовчного міхура. Сонографія – основний метод експрес-діагностики захворювання. Під час УЗД жовчного міхура виявляються округлі утворення з чіткими контурами, потовщення та набряклість стінок органу. Метод не дозволяє виявити поліпи невеликого розміру (до 5 мм).
• РХПГ. Введення гнучкого ендоскопа допомагає оцінити стан сфінктера Одді, оглянути великі жовчні протоки. При подальшому виконанні ретроградної холангіопанкреатографії із заповненням біліарної системи контрастною речовиною поліпи візуалізуються як округлі дефекти наповнення.
• Дуоденальне зондування. Послідовний забір кількох фракцій жовчі через зонд проводиться з метою оцінки функціонального стану жовчного міхура. Невелика кількість жовчі з порцій В та С, одержуваних при дуоденальному зондуванні, використовують для біохімічного та бактеріологічного аналізу.
• Дослідження жовчі. При ускладнення поліпів підвищується щільність жовчі, реакція рН зміщується в кислу сторону. Мікроскопічно визначається високий вміст лейкоцитів, слизу та епітеліоцитів. Бакпосів підтверджує супутній холецистит (прогностично значущий рівень бактерій 107 КУО/мл).
• Гістологічний аналіз. Вивчення тканинної структури утворень під мікроскопом проводять після їхнього хірургічного або ендоскопічного видалення для підтвердження доброякісного характеру захворювання. У результаті гістологічного дослідження уточнюється морфологічний тип поліпа.

У загальному аналізі крові всі показники зазвичай у межах норми, у період загострення захворювання можливий помірний лейкоцитоз. Характерні зміни в біохімічному аналізі крові – підвищення рівня трансаміназ (АСТ та АЛТ), незначне зниження загального білка. При утрудненнях у діагностиці здійснюють КТ для детальної візуалізації жовчного міхура.

Насамперед поліпи необхідно диференціювати з хронічним холециститом. Основна діагностична знахідка, яка свідчить на користь поліпозу, – виявлення при ультразвуковому дослідженні округлих утворень у жовчному міхурі. При загостренні проводять диференціальну діагностику із гострою хірургічною патологією. Обстеженням пацієнта займається лікар-гастроентеролог, гепатолог, при неясній етіології утворень необхідна консультація онколога.

При виборі методу терапії враховують тип об’ємної освіти. Пацієнтам із запальними гранулематозними псевдополіпами зазвичай рекомендовано медикаментозне лікування хронічного холециститу з використанням антибіотиків, спазмолітиків, холеретиків та холекінетиків. За наявності найбільш поширених холестеринових поліпів ефективним є призначення препаратів урсодезоксихолевої та хенодезоксихолевої кислоти, які стимулюють утворення жовчі та покращують її якісний склад, сприяючи розчиненню скупчень холестерину.

Консервативних методів лікування справжніх жовчнопухирних поліпів не запропоновано. Хворі з одиничними доброякісними пухлинами розмірами до 10 мм підлягають динамічному спостереженню з проведенням УЗД раз на півроку при виявленні освіти на ніжці та раз на квартал – при поліпі з широкою основою. При виявленні множинних новоутворень без ніжки, величині пухлини більше 10 мм або її збільшенні на понад 2 мм на рік, показано видалення жовчного міхура. З урахуванням клінічної ситуації виконуються:

• Малоінвазивні втручання. Найчастіше проводиться лапароскопічна холецистектомія, що мінімізує травматичні пошкодження при видаленні жовчного міхура разом з поліпами. В останні роки великою популярністю користується однопортова SILS-холецистектомія з доступом до органу через єдиний міні-розріз пупкової області.
• Класичні операції. При поєднанні справжніх поліпів з ускладненою жовчнокам’яною хворобою або виникнення ускладнень при лапароскопічних втручаннях показано відкриту холецистектомію. Пацієнтам із раніше перенесеними абдомінальними операціями, тяжкою супутньою патологією жовчний міхур може видалятися з міні-доступу.

Результат хвороби залежить від розташування та розмірів поліпів, а також від своєчасності розпочатого лікування. У пацієнтів із поодинокими утвореннями до 1 см у діаметрі прогноз сприятливий. Прогностично несприятливим вважається вік старше 65 років, множинні поліпи шийки міхура і жовчовивідної протоки, наявність конкрементів. Заходи специфічної профілактики захворювання не розроблено. Для попередження ускладнень необхідно ретельно обстежити хворих із патологією біліарного тракту та проводити комплексне лікування.