Політравма

Політравма – це одночасне або практично одночасне виникнення двох та більше травматичних ушкоджень, кожне з яких потребує спеціалізованого лікування. Для політравми характерна наявність синдрому взаємного обтяження та розвиток травматичної хвороби, що супроводжується порушеннями гомеостазу, загальних та місцевих процесів адаптації. При таких ушкодженнях, як правило, потрібна інтенсивна терапія, екстрені операції та реанімаційні заходи. Діагноз виставляється на підставі клінічних даних, результатів рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД та інших досліджень. Перелік лікувальних процедур визначається видом травми.

Політравма – узагальнююче поняття, що означає, що у пацієнта одночасно є кілька травматичних ушкоджень. При цьому можливе як ураження однієї системи (наприклад, кісток скелета), так і кількох систем (наприклад, кісток та внутрішніх органів). Наявність полісистемних та поліорганних уражень негативно впливає на стан хворого, вимагає проведення інтенсивних лікувальних заходів, підвищує ймовірність розвитку травматичного шоку та летального результату.

Класики травматології та ортопедії розглядали політравму переважно як проблему воєнного часу. У наші дні у зв’язку з механізацією промисловості та широким поширенням автомобільного транспорту різко зросла кількість політравм, отриманих у мирних умовах внаслідок автодорожніх пригод та нещасних випадків на виробництві. Лікування політравми зазвичай здійснюють лікарі-травматологи за участю реаніматологів. Крім того, залежно від виду та локалізації ушкоджень, у діагностиці та лікуванні політравми можуть брати участь торакальні хірурги, абдомінальні хірурги, урологи, нейрохірурги та інші фахівці.

Найпоширенішими є множинні пошкодження внаслідок автодорожніх пригод (понад 50%), друге місце посідають нещасні випадки на виробництві (понад 20%), третє – падіння з висоти (понад 10%). Чоловіки страждають приблизно вдвічі частіше за жінок. У 1-5% від загальної кількості випадків політравми постраждалими є діти, основною причиною є участь у ДТП (діти молодшого віку – як пасажири, у старших вікових групах переважають випадки наїздів на дітей-пішоходів та велосипедистів). У дітей при політравмі частіше спостерігаються поранення нижніх кінцівок та ЧМТ, а травми черевної порожнини, грудної клітки та кісток тазу виявляються рідше, ніж у дорослих.

У дорослих при політравмі внаслідок автодорожніх пригод переважають пошкодження кінцівок, ЧМТ, травми грудної клітки, травми черевної порожнини, переломи тазу, розриви сечового міхура та пошкодження шийного відділу хребта. Найбільший вплив на прогноз для життя мають травми черевної порожнини, грудної клітки та черепно-мозкові травми. При випадкових падіннях з великої висоти найчастіше виявляється тяжка черепно-мозкова травма, при спробах самогубства – множинні ушкодження нижніх кінцівок, оскільки пацієнти практично завжди стрибають ногами вперед. Падіння з висоти нерідко супроводжуються розривом внутрішньоторакальних судин, що призводить до швидкого розвитку геморагічного шоку.

Відмінними рисами політравми є:

• Синдром взаємного обтяження та травматична хвороба.
• Атипові симптоми, що ускладнюють діагностику.
• Висока ймовірність розвитку травматичного шоку та масивної крововтрати.
• Нестійкість механізмів компенсації, велика кількість ускладнень та летальних наслідків.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості політравми:

• Політравма 1 ступеня тяжкості – Є легкі пошкодження, шок відсутній, результатом стає повне відновлення функції органів та систем.
• Політравма 2 ступеня тяжкості – є пошкодження середнього ступеня тяжкості, виявляється шок І-ІІ ступеня. Для нормалізації діяльності органів та систем необхідна тривала реабілітація.
• Політравма 3 ступеня тяжкості – є тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІ-ІІІ ступеня. У результаті можлива часткова чи повна втрата функцій деяких органів прокуратури та систем.
• Політравма 4 ступеня тяжкості – є вкрай тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІІ-ІV ступеня. Діяльність органів і систем грубо порушена, існує висока ймовірність смерті як в гострому періоді, так і в процесі подальшого лікування.

З урахуванням анатомічних особливостей виділяють такі види політравми:

• Множинна травма – два або більше травматичних пошкоджень в одній анатомічній ділянці: перелом гомілки та перелом стегна; множинні переломи ребер і т.д.
• Поєднана травма – два або більше травматичних ушкоджень різних анатомічних областей: ЧМТ та ушкодження грудної клітки; перелом плеча та пошкодження нирки; перелом ключиці та тупа травма живота тощо.
• Комбінована травма – травматичні пошкодження внаслідок одночасного впливу різних травмуючих факторів (термічного, механічного, радіаційного, хімічного тощо): опік у поєднанні з переломом стегна; радіаційне ураження у поєднанні з переломом хребта; отруєння токсичними речовинами у поєднанні з переломом тазу тощо.

Поєднані та множинні пошкодження можуть бути частиною комбінованої травми. Комбінована травма може виникати при одночасному прямому дії вражаючих факторів або розвиватися внаслідок вторинного пошкодження (наприклад, при появі вогнищ пожежі після обвалення виробничої конструкції, що спричинила перелом кінцівки).

З огляду на небезпеку наслідків політравми для життя пацієнта розрізняють:

• Нежиттєбезпечну політравму – ушкодження, які не викликають грубих порушень життєдіяльності та не становлять безпосередньої небезпеки для життя.
• Життєбезпечну політравму – ушкодження життєво важливих органів, які можна скоригувати шляхом своєчасного хірургічного втручання та/або адекватної інтенсивної терапії.
• Смертельну політравму – ушкодження життєво важливих органів, діяльність яких неможливо відновити навіть шляхом надання своєчасної спеціалізованої допомоги.

З урахуванням локалізації виділяють політравму з ураженням голови, шиї, грудей, хребта, тазу, живота, нижніх та верхніх кінцівок.

Діагностика та лікування при політравмі найчастіше є єдиним процесом і здійснюються одночасно, що обумовлено тяжкістю стану постраждалих та високою ймовірністю розвитку травматичного шоку. В першу чергу оцінюється загальний стан пацієнта, виключаються або виявляються ушкодження, які можуть становити небезпеку для життя. Обсяг діагностичних заходів при політравмі залежить стану потерпілого, наприклад, при виявленні травматичного шоку здійснюють життєво важливі дослідження, а діагностику дрібних ушкоджень проводять, наскільки можна, у другу чергу і якщо це не обтяжує стан хворого.

Усім пацієнтам із політравмою виконують термінові аналізи крові та сечі, а також визначають групу крові. При шоці здійснюють катетеризацію сечового міхура, контролюють кількість сечі, що виділяється, регулярно вимірюють АТ і пульс. У ході обстеження може бути призначена рентгенографія грудної клітки, рентгенографія кісток кінцівок, рентгенографія тазу, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, діагностична лапароскопія та інші дослідження. Хворих із політравмою оглядають травматолог, нейрохірург, хірург та реаніматолог.

На початковому етапі лікування першому плані виступає протишокова терапія. При переломах кісток здійснюють повноцінну іммобілізацію. При розмозженнях, відривах і відкритих переломах з масивною кровотечею проводять тимчасову зупинку кровотечі з використанням джгута або затиску, що кровоспиняє. При гемотораксі та пневмотораксі проводять дренування грудної порожнини. При ушкодженні органів черевної порожнини виконують екстрену лапаротомію. При здавленні спинного та головного мозку, а також при інтракраніальних гематомах роблять відповідні операції.

Якщо є пошкодження внутрішніх органів та переломи, що є джерелом масивної кровотечі, хірургічні втручання здійснюють одночасно двома бригадами (хірурги та травматологи, травматологи та нейрохірурги тощо). Якщо масивна кровотеча з переломів відсутня, відкриту репозицію та остеосинтез переломів при необхідності проводять після виведення пацієнтів із шоку. Усі заходи проводять на фоні інфузійної терапії.

Потім пацієнтів з політравмою госпіталізують у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії, продовжують інфузії крові та кровозамінників, призначають препарати для відновлення функцій органів та систем, здійснюють різні лікувальні заходи (перев’язування, зміну дренажів тощо). Після поліпшення стану хворих з політравмою переводять до травматологічного (рідше – нейрохірургічного або хірургічного відділення), продовжують лікувальні процедури, проводять реабілітаційні заходи.

За даними ВООЗ, політравма посідає третє місце у списку причин летальних наслідків у чоловіків 18-40 років, поступаючись лише онкологічним та серцево-судинним захворюванням. Кількість смертельних наслідків досягає 40%. У ранньому періоді летальний кінець зазвичай настає внаслідок шоку та масивної гострої крововтрати, у пізньому періоді – внаслідок тяжких мозкових розладів та супутніх ускладнень, насамперед тромбоемболій, пневмоній та інфекційних процесів. У 25-45% випадково результатом політравми стає інвалідність. Профілактика полягає у проведенні заходів, спрямованих на попередження автодорожніх, виробничих та побутових травм.