Поліцитемія

Поліцитемія – хронічний гемобластоз, в основі якого лежить необмежена проліферація всіх паростків мієлопоезу, переважно еритроцитарного. Клінічно поліцитемія проявляється церебральною симптоматикою (тяжкістю в голові, запамороченням, шумом у вухах), тромбогеморагічним синдромом (артеріальними та венозними тромбозами, кровотечами), мікроциркуляторними розладами (мерзлякуватістю кінцівок, еритромелалгією, гіперемією). Основні діагностичні відомості одержують при дослідженні периферичної крові та кісткового мозку. Для лікування поліцитемії застосовуються кровопускання, еритроцитаферез, хіміотерапія.

Поліцитемія (хвороба Вакеза, еритремія, еритроцитоз) – захворювання групи хронічних лейкозів, що характеризується підвищеною продукцією еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів, збільшенням ОЦК, спленомегалією. Захворювання є рідкісною формою лейкемії: щорічно діагностують 4-5 нових випадків поліцитемії на 1 млн. населення. Еритремія розвивається переважно у пацієнтів старшої вікової групи (50-60 років), дещо частіше у чоловіків. Актуальність поліцитемії обумовлена ​​високим ризиком розвитку тромботичних та геморагічних ускладнень, а також ймовірністю трансформації у гострий мієлобластний лейкоз, еритромієлоз, хронічний мієлолейкоз.

Розвитку поліцитемії передують мутаційні зміни поліпотентної стовбурової гемопоетичної клітини, що дає початок усім трьом клітинним лініям кісткового мозку. Найчастіше виявляється мутація гена тирозинкінази JAK2 із заміною валіну фенілаланіном у 617 позиції. Іноді спостерігається сімейна захворюваність на еритремію, наприклад, серед євреїв, що може свідчити на користь генетичної кореляції.

При поліцитемії в кістковому мозку присутні два види клітин-попередників еритроїдного кровотворення: одні з них поводяться автономно, їх проліферація не регулюється еритропоетином; інші, як і належить, є еритропоетинзалежними. Вважається, що автономна популяція клітин є нічим іншим, як мутантний клон – основний субстрат полицитемии.

У патогенезі еритремії провідна роль належить посиленому еритропоезу, наслідком якого служить абсолютний еритроцитоз, порушення реологічних та згортаючих властивостей крові, мієлоїдна метаплазія селезінки та печінки. Висока в’язкість крові обумовлює схильність до судинних тромбозів та гіпоксичного пошкодження тканин, а гіперволемія викликає підвищене кровонаповнення внутрішніх органів. У фіналі поліцитемії відзначається виснаження кровотворення та мієлофіброз.

У гематології розрізняють 2 форми поліцитемії – справжню та відносну. Відносна поліцитемія розвивається при нормальному рівні еритроцитів та зниженні обсягу плазми. Цей стан носить назву стресової або помилкової поліцитемії і не розглядається в рамках цієї статті.

Справжня поліцитемія (еритремія) за походженням може бути первинною та вторинною. Первинна форма є самостійним мієлопроліферативним захворюванням, в основі якого лежить ураження мієлоїдного паростка кровотворення.

Вторинна поліцитемія зазвичай розвивається у разі підвищення активності еритропоетину; даний стан є компенсаторною реакцією на загальну гіпоксію і може зустрічатися при хронічній легеневій патології, «синіх» пороках серця, пухлинах надниркових залоз, гемоглобінопатіях, при підйомі на висоту або курінні і т. д. Справжня поліцитемія у своєму розвитку проходить 3 стадії: початкову та термінальну.

I стадія (початкова, малосимптомна) – триває близько 5 років; протікає безсимптомно чи з мінімально вираженими клінічними проявами. Характеризується помірною гіперволемією, невеликим еритроцитозом; розміри селезінки у нормі.

ІІ стадія (еритремічна, розгорнута) поділяється на дві підстадії:

• IА – без мієлоїдної трансформації селезінки. Зазначається еритроцитоз, тромбоцитоз, іноді – панцитоз; за даними мієлограми – гіперплазія всіх паростків кровотворення, виражений мегакаріоцитоз. Тривалість розгорнутої стадії еритреміі 10-20 років.
• IIВ – з наявністю мієлоїдної метаплазії селезінки. Виражені гіперволемія, гепато- та спленомегалія; у периферичній крові – панцитоз.

ІІІ стадія (Анемічна, постеритремічна, термінальна). Характерні анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, мієлоїдна трансформація печінки та селезінки, вторинний мієлофіброз. Можливі результати поліцитемії до інших гемобластозів.

Еритремія розвивається довгостроково, поступово і може бути виявлена ​​випадково при дослідженні крові. Ранні симптоми, такі як тяжкість у голові, шум у вухах, запаморочення, погіршення зору, мерзлякуватість кінцівок, розлад сну та ін, часто «списуються» на похилий вік або супутні захворювання.

Найбільш характерною рисою поліцитемії є розвиток плеторичного синдрому, зумовленого панцитозом та збільшенням ОЦК. Свідченням повнокров’я служать телеангіектазії, вишнево-червоне забарвлення шкіри (особливо обличчя, шиї, кистей рук та інших відкритих ділянок) та слизових (губ, язика), гіперемія склер. Типовою діагностичною ознакою служить симптом Купермана – забарвлення твердого піднебіння залишається нормальним, а м’яке піднебіння набуває застійного ціанотичного відтінку.

Іншим відмітним симптомом поліцитемії є свербіж шкіри, що посилюється після водних процедур і іноді має нестерпний характер. До специфічних проявів поліцитемії також відноситься еритромелолгія – хворобливе печіння в кінчиках пальців, яке супроводжується їх гіперемією.

У розгорнутій стадії еритреміі можуть виникати болючі мігрені, біль у кістках, кардіалгія, артеріальна гіпертензія. У 80% пацієнтів виявляється помірна або виражена спленомегалія; печінка збільшується дещо рідше. Багато хворих на поліцитемію помічають підвищену кровоточивість ясен, появу синців на шкірі, тривалі кровотечі після екстракції зубів.

Наслідком неефективного еритропоезу при поліцитемії є підвищення синтезу сечової кислоти та порушення пуринового обміну. Це знаходить клінічне вираження розвитку так званого уратового діатезу – подагри, сечокам’яної хвороби, ниркової коліки.

Результатом мікротромбозів і порушення трофіки шкіри та слизових оболонок служать трофічні виразки гомілки, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Найбільш часті у клініці поліцитемії ускладнення у вигляді судинних тромбозів глибоких вен, мезентеріальних судин, портальних вен, церебральних та коронарних артерій. Тромботичні ускладнення (ТЕЛА, ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) є провідними причинами смерті хворих на поліцитемію. Разом з тим, поряд з тромбоутворенням, хворі на поліцитемію схильні до геморагічного синдрому з розвитком спонтанних кровотеч різної локалізації (ясенних, носових, з вен стравоходу, шлунково-кишкових та ін.).

Гематологічні зміни, що характеризують поліцитемію, є визначальними під час проведення діагностики. При дослідженні крові виявляється еритроцитоз (до 65-75х10¹²/л), підвищення гемоглобіну (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (понад 12х10⁹/л), тромбоцитоз (понад 400х10⁹/ л). Морфологія еритроцитів, зазвичай, не змінена; при підвищеній кровоточивості може бути мікроцитоз. Достовірним підтвердженням еритремія служить збільшення маси циркулюючих еритроцитів більше 32-36 мл/кг.

Для дослідження кісткового мозку при поліцитемії більш інформативним є проведення не стернальної пункції, а трепанобіопсії. При гістологічному дослідженні біоптату виявляється панмієлоз (гіперплазія всіх паростків кровотворення), у пізніх стадіях поліцитемії – вторинний мієлофіброз.

Для оцінки ризику ускладнень еритремії проводяться додаткові лабораторні тести (функціональні печінкові проби, загальний аналіз сечі) та інструментальні дослідження (УЗД нирок, УЗДГ вен кінцівок, ЕхоКГ, УЗДГ судин голови та шиї, ФГДС та ін.). При загрозі тромбогеморагічних та метаболічних порушень необхідні консультації відповідних вузьких фахівців: невролога, кардіолога, гастроентеролога, уролога.

З метою нормалізації обсягу ОЦК та зниження ризику тромботичних ускладнень першою мірою є кровопускання. Ексфузії крові проводяться в обсязі 200-500 мл 2-3 рази на тиждень з наступним поповненням віддаленого об’єму крові фізіологічним розчином або реополіглюкін. Наслідком частих кровопускань може стати розвиток залізодефіцитної анемії. Кровопускання при поліцитемії можуть бути успішно замінені на еритроцитаферез, що дозволяє витягти з кровотоку тільки еритроцитарну масу, повернувши плазму.

У разі виражених клініко-гематологічних змін, розвитку судинних та вісцеральних ускладнень вдаються до мієлодепресивної терапії цитостатиками (бусульфан, мітобронітол, циклофосфамід та ін.). Іноді проводиться терапія радіоактивним фосфором. Для нормалізації агрегатного стану крові призначаються гепарин, ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол під контролем коагулограми; при геморагії показані трансфузії тромбоцитів; при уратному діатезі – алопуринол.

Перебіг еритреміі має прогресуючий характер; захворювання не схильне до спонтанних ремісій та мимовільного лікування. Хворі довічно змушені перебувати під наглядом гематолога, проходити курси гемоексфузійної терапії. При поліцитемії високий ризик тромбоемболічних та геморагічних ускладнень. Частота трансформації поліцитемії в лейкоз становить 1% у пацієнтів, які не проходили хіміотерапевтичне лікування, і 11-15% у тих, хто отримував цитостатичну терапію.