Порокератоз

Порокератоз – це загальна назва групи хронічних захворювань шкіри, що проявляються порушеннями кератинізації. Патологія виникає внаслідок генетичних мутацій, що виникають спорадично або успадкованих за аутосомно-домінантним типом. Хвороба має безліч клінічних варіантів, загальними ознаками яких виступають шкірні бляшки або папули, оточені бортиком з тканин, що ороговіли. Діагностику проводять за даними дерматоскопії гістологічного дослідження шкірних біоптатів. Лікування включає системну фармакотерапію, зовнішню обробку вогнищ, малоінвазивні та хірургічні методи видалення порокератотичних елементів.

Порокератоз – рідкісна шкірна хвороба, справжня поширеність якої не встановлена ​​через невелику кількість спостережень. Вперше вона описана в 1893 р. італійським дерматологом Мібеллі, на честь якого названо один із клінічних варіантів дерматозу. Генетичні основи патології визначено у 2000 р. Захворювання найчастіше маніфестує у віці 40-60 років, з однаковою частотою зустрічається у чоловіків та жінок. Складнощі в лікуванні та ризик злоякісної трансформації вогнищ пояснюють, чому порокератоз не втрачає актуальності у практичній дерматології.

Дерматоз відноситься до групи генетично детермінованих захворювань, що виникають при мутації генів, що кодують певні ферменти. На сьогодні описані випадки хвороби, спричинені патологіями ензимів мевалонаткінази (MVK), мевалонатдекарбоксилази (MVD), фарнезилдифосфатсинтетази (PDPS), фосфомевалонаткінази (PMVK). Відомо безліч варіантів мутацій, які успадковуються аутосомно-домінантним шляхом або виникають спорадично.

Порокератоз – захворювання з неповною пенетрантністю. Для реалізації генної мутації необхідний вплив фонових та пускових факторів зовнішнього середовища, патологічні зміни в організмі. Розвиток дерматозу пов’язують із такими впливами:

• Фізичні фактори. Основними тригерами порушень кератинізації називають надмірне ультрафіолетове опромінення, променеву терапію, PUVA-терапію – лікування із застосуванням фотоактивних препаратів та УФ-опромінення.
• Імуносупресія. Захворювання виникає у 1-11% реципієнтів при трансплантації органів та кісткового мозку, найчастіше спостерігається при онкогематологічних захворюваннях, імунодефіцитах на фоні вроджених порушень чи ВІЛ-інфекції.
• Супутні хвороби. Підвищена частота порокератозу реєструється серед пацієнтів із цукровим діабетом, хронічними захворюваннями печінки, системними хворобами сполучної тканини.
• Прийом ліків. Ризик розвитку дерматозу підвищується при тривалому лікуванні системними глюкокортикостероїдами, деякими видами цитостатиків, препаратами на основі моноклональних антитіл.

Механізм розвитку патології поки що точно не встановлений. Клінічні прояви порокератозу пов’язують із порушенням диференціювання епідермальних клітин шкіри, яке зумовлено генними мутаціями та збоями у біохімічних процесах. Ферменти, які відповідають за метаболізм мевалонової кислоти, активно експресуються в епідермісі, тому їх мутації викликають надмірне накопичення рогових лусочок та зміцнення зв’язків між ними.

При патоморфологічному дослідженні шкіри визначається характерна ознака – «рогова пластинка», яка виконана у вигляді стовпчика паракератотичних клітин, що щільно прилягають один до одного. При порокератозі також є характерні дерматоскопічні ознаки: кератиновий обідок (тонка луската межа елементів дерматозу), судинні структури точкової, гломерулярної або лінійно-неправильної форми, несудинні структури (лусочки, пігментація).

Захворювання систематизують за особливостями локалізації та зовнішнім виглядом шкірних елементів. У сучасній дерматології всі випадки патології поділяються на 3 групи:

• Бляшковий порокератоз Мібеллі. Класичний різновид хвороби, що передається за аутосомно-домінантним механізмом і в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків. Більшість випадків захворювання маніфестують у ранньому дитячому віці, другий пік діагностики – літній вік.
• Дисемінований порокератоз. Патологія характеризується поширеним ураженням шкіри на тілі, частіше зустрічається у жінок віком 30-50 років. За етіопатогенезу кератоз поділяється на поверхневий актинічний, еруптивний папульозний, поверхневий неактинічний та ретикулярний.
• Локалізований порокератоз. Рідко зустрічаються форми захворювання, котрим характерне поразка певних зон тіла. З цієї групи найбільш вивчений лінійний порокератоз. Іноді діагностують долонно-підошовний, лицьовий, аногенітальний та інші форми кератозу.

Дисемінований актинічний порокератоз

Такий варіант захворювання найбільш поширений у лікарській практиці та становить понад 56% усіх випадків порокератозу. Хвороба пов’язана з впливом ультрафіолету та переважно маніфестує у людей середнього віку. Дерматоз проявляється у вигляді множинних кільцевих папул діаметром 5-8 мм, які оточені роговим віночком. Елементи мають рожевий, червоний або червоно-коричневий колір, темніші краї, порівняно з центральною зоною.

Висип при актинічному поверхневому порокератозі розташовується симетрично. Найчастіше вона зачіпає шкіру спини та розгинальних поверхонь кінцівок. У 15% пацієнтів осередки з’являються на обличчі. Понад дві третини випадків протікають безсимптомно і турбують хворих лише внаслідок косметичного дефекту. Набагато рідше висипання супроводжуються свербінням та печінням. Погіршення стану спостерігається у спеку року при частому перебуванні на сонці.

Порокератоз Мібеллі

Класичний варіант захворювання займає друге місце за частотою народження. На шкірі виникає одна велика бляшка, яка має шорстку неоднорідну поверхню. У центрі спостерігається атрофія шкіри, а по краю розташований роговий віночок, що підноситься, який супроводжується лущеннями. У більшості людей виникає одиничний елемент на тулубі або кінцівках, який схильний до зростання до 5-20 см у діаметрі.

Лінійний (зостериформний) порокератоз

Захворювання характеризується кількома невеликими бляшками, які на вигляд нагадують прояви класичного порокератозу Мібеллі. Головна відмінність лінійної форми – розташування висипів по лініях Захар’їна-Геда. Дерматоз може вражати шкіру тулуба та кінцівок, кількість елементів значно варіює. Як і попередні клінічні варіанти, патологія немає значних суб’єктивних симптомів.

Дисемінований еруптивний порокератоз

Варіант Респіги по симптоматиці схожий на прояви актинічного кератозу, але відрізняється від нього більшими осередками (2-4 см в діаметрі) і відсутністю прив’язки до відкритих ділянок тіла. Висипання при еруптивному порокератозі мають чіткі поліциклічні межі, тонкий роговий віночок. У центрі шкіра гладка, трохи западає по відношенню до навколишніх незмінених тканин.

Долонно-підошовний порокератоз

Рідкісна форма захворювання в основному зустрічається у підлітків, частіше вражає юнаків, ніж дівчат. Спочатку характерні елементи порокератозу виникають лише на підошвах та долонях. Через деякий час вони можуть поширюватися на інші зони тіла, але вторинні висипання мають менш виражені ознаки кератозу. Долонно-підошовна форма відрізняється від інших варіантів кератозу наявністю сверблячки та хворобливості в області ураження.

Усі види порокератозу відносять до передракових захворювань, оскільки клітини вогнищ порушеної кератинізації схильні до злоякісної трансформації. Ризик розвитку онкопатології немеланомної шкіри становить 6,9-30%. Найчастіше хвороба ускладнюється плоскоклітинною та базальноклітинною карциномою, які мають одиничний характер і в основному розташовуються на шкірі кінцівок.

Пацієнтам зі скаргами на бляшки, що ороговіють, і плями на шкірі потрібна консультація лікаря-дерматолога. При класичному розташуванні та морфології елементів попередній діагноз встановлюють вже за результатами огляду. Значну увагу приділяють збору сімейного анамнезу, щоб з’ясувати можливість спадкового порокератозу. Уточнювальну діагностику проводять за результатами досліджень:

• Дерматоскопія. Під час прицільного огляду шкіри визначають тонку межу елементів із лусочками по периферії, дрібні сіро-коричневі крапки та ділянки гіперпігментації, зони шкірної атрофії у центрі елементів. Найчастіше виявляють периферичну васкуляризацію та інші аномалії поверхневої капілярної мережі.
• Біопсія шкіри. Патогномонічною ознакою порокератозу є перпендикулярні рогові пластини, які заміщають зернистий шар епідермісу, і паракератотичні «колони» в роговому шарі. Також визначають локальний акантоз, гіперкератоз, вакуольну дистрофію мальпігієвого шару.

Диференційна діагностика

Порокератотичні елементи необхідно відрізняти від проявів дискоїдного червоного вовчаку, актинічного кератозу, амілоїдного ліхена. Поодинокі осередки при порокератозі Мібеллі диференціюють з веррукозним невусом, бородавкою, шкірним рогом. Диференціальна діагностика також проводиться з найпоширенішими видами дерматозів: мікозами, кільцеподібним псоріазом, контактним дерматитом, деякими видами мікробної екземи.

Терапія підбирається індивідуально з урахуванням виду захворювання, ступеня тяжкості та наявності суб’єктивних симптомів. Міжнародні стандарти лікування порокератозів поки що не розроблені через рідкість хвороби та складність її етіопатогенезу. Лікарські заходи спрямовані на зменшення шкірних вогнищ, поліпшення зовнішнього вигляду пацієнтів. Найбільшу ефективність показують такі методики:

• Зовнішня терапія. Для обробки елементів порокератозу використовують креми з топічними ретиноїдами, глюкокортикостероїдами, місцевими цитостатичними препаратами (5-фторурацил), імуномодуляторами (іміквімод). При актинічній формі обов’язково застосовують креми-фотопротектори протягом усього року.
• Системна фармакотерапія. Найбільш вивчено дію пероральних ретиноїдів, які нормалізують процеси кератинізації, зменшують вираженість шкірних вогнищ та перешкоджають їх росту.
• Фізичні методи. Для видалення поодиноких елементів на відкритих ділянках шкіри, які завдають пацієнту серйозного занепокоєння, застосовують лазерну терапію, електрокоагуляцію, кріотерапію, променеву терапію Гренца.
• Хірургічне втручання. За відсутності ефекту від місцевої терапії та виражених суб’єктивних симптомів порокератозу можливе оперативне видалення вогнищ. Однак процедура має високу травматичність, що не призначається при генералізованих варіантах хвороби.

Прогноз сумнівний через значне зниження якості життя пацієнта, високу ймовірність малігнізації вогнищ. Для зниження віддалених ризиків онкопатології хворі перебувають під диспансерним наглядом дерматоонколога. Враховуючи мультифакторіальність та неясний патогенез порокератозу, ефективних заходів профілактики відсутні. Рекомендовано обмежити перебування на сонці в небезпечний годинник, вчасно лікувати захворювання, що супроводжуються імуносупресією.